Format Syarat Permohonan Pencairan Dana MMM

KOP DISESUAIKAN NOMOR DPA
PEMERINTAH KABUPATEN ...........,
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............
Desa ................., .............................. 2022
Nomor : 412/ / /2022 Kepada

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana
Berdasarkan Dokumen pelaksanaan Anggaran-Pejabat Pengelola

Keuangan Daerah (DPA-PPKD) Provinsi Jawa Tengah Nomor 01775/DPA/2022
Tanggal 15 Desember Tahun 2021 tentang Belanja Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2022, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2022 di Desa XXXXXXX,
Kec XXXXXXX, Kab. XXXXXXX, Provinsi Jawa Tengah, yang akan digunakan
membiayai kegiatan pembangunan berupa Pembangunan Pengaspalan
jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA) dengan ukuran 850 m x 0,5 m x 0,7 m
terletak di Dusun XXXXXXX, Desa XXXXXXX Kec. XXXXXXX Kab. XXXXXXX,
dan akan dikerjakan secara swakelola.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.220.000.000,- (dua
ratus juta rupiah) berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 20.000.000,- (dua
puluh juta rupiah) dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah). (Rencana Penggunaan Dana /keterangan
penjelas kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran XXXX sebesar Rp 200.000.000,-
(dua ratus juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang XXXXXXX
Nomor Rekening : 1-234-56789-1
Atas Nama : XXXXXXXXX (ditulis sesuai nama Buku Tabungan)
Nama Kades : XXXXXXXXX
Nama Bendahara : XXXXXXXXX
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat XXXXXXX Kepala Desa XXXXXXX
Ttd & Cap Ttd & Cap

Cap.
.................................. ..................................
............................
NIP...............................
NOMOR DPA NOMOR URUT PENCAIRAN
123 1
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : (dua ratus juta rupiah)
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun XXXX

untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
Berupa Pembangunan Pengaspalan jalan....... (ditulis Lengkap
sesuai DPA) Dusun XXXXXXX Desa XXXXXXX, Kec. XXXXXXX,
Kab. XXXXXXX.
No. Rekening : 1-234-56789-1, pada Bank Jateng Cabang
XXXXXXX
Desa Banjarharjo, XXXX
Terbilang Rp.200.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa XXXXXXX Bendahara Desa XXXXXXX
Cap materai
( XXXXXXX ) ( XXXXXXX )
KOP DISESUAIKAN

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : XXXXXX.
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXXX
Alamat : XXXXXXX RT XX RW XX Kec XXXXXXX, Kab XXXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun XXXX, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa
Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA).......... yang dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana kegiatan sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling
lambat 10 Januari XXXX.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.
Desa..........., .................... XXXX
Kepala Desa XXXXXX
Ttd & Cap
..................................
KOP DISESUAIKAN

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

1. Nama : XXXXXX
Pekerjaan : Kasi / Kaur XXXXX Desa XXXXXX,Kec XXXXXX, Kab XXXXXXXXX
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan Pengaspalan Jalan
Telp./HP : 123 456 789 000
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
XXXX, sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa. Pembangunan Pengaspalan jalan .......
(ditulis Lengkap sesuai DPA).......... Dusun XXXXX Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX
akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong royong masyarakat. Untuk itu
kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Desa...........,........................2022
Mengetahui :
Kepala Desa XXXXX Pelaksana Kegiatan
Ttd & Cap Meterai

ttd
(TANPA CAP)
................................... ..................................
.
KOP DISESUAIKAN

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA).......... Dusun XXXXX
Kegiatan :
Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX dengan volume : 850 m x 0,5 m x 0,7 m
Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
Pembelian Material
I. a. Batu Belah 127 m3 300.000 38.100.000
b. Semen 409,7 zak 54.000 22.123.800
c. Pasir Pasang 62 m3 300.000 18.600.000
d. Kayu 5/7 4 batang 40.000 160.000
e. Papan 4 lembar 15.000 60.000
f. Paku 1 kg 17.000 17.000
Sub Total I 79.060.800
II. Tenaga :
a. Upah Pekerja (7 org x 21 hr) 147 OH 85.000 12.495.000
b. Upah Tukang ( 3 org x 21 hr) 63 OH 100.000 6.300.000
Sub Total II 18.795.000
III. Sewa Alat 0
Sub Total III 0
IV Biaya Operasional
ATK
a. Prasasti 1 buah 250.000 250.000
b. Papan Kegiatan 1 buah 100.000 100.000
c. Fotolopi 444 lembar 300 133.200
d. Penjilidan 8 eksp 10.000 80.000
e. Ballpoint 7 buah 3.000 21.000
f. Materai 10.000 6 keeping 10.000 60.000
Makan Minum Rapat
Makan Minum Rapat 50 paket 30.000 1.500.000
Sub. Total IV 2.144.200
Jumlah Total (I + II+ III + IV) 100.000.000
V Swadaya
Tenaga : 1.500.000
Sub Total V 1.500.000
Jumlah Total (I + II + III + IV + V) 101.500.000
Menyetujui :
Kepala Desa XXXXXX Pelaksana Kegiatan
Ttd & Cap

.................................. ..................................
Diverifikasi/Mengetahui :
Kepala UPTD Kec/Dinas ...........
Ttd & Cap
..................................
NIP. ...................................
KOP DISESUAIKAN

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............
SURAT KESANGGUPAN
AKAN MENCATAT BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Nama : XXXXXX.
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun XXXX yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai
DPA).......... Dusun XXXXX Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX dan akan dikerjakan
secara swakelola, belum tercantum dalam APBDesa dan kami sanggup untuk
mencatatkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Perubahan Tahun Anggaran
XXXX.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Desa .................,.................... 2022
Kepala Desa XXXXX
Ttd & Cap
..................................
CATATAN:
Dilampirkan apabila Bantuan belum di cantumkan di APDes. Jika sudah dicantumkan, tidak
perlu ada surat pernyataan ini.
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :
1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah
Ada, Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah
Ada, Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah
Ada, Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah
Ada, Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah
Ada, Tidak
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN....................
JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN
1. ........................ :

2. ........................ :

3. ........................ :


Nomor DPA :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
Camat Sah Sah
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
4 Ada, Tidak
5 Ada, Tidak


Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN ....................

1. ........................ :

2. ........................ :

3. ........................ :

Nomor DPA :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
Camat Sah Sah
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
4 Ada, Tidak
5 Ada, Tidak


Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
Ada, Tidak
TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADES PROV. JATENG

1. KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

2. SUB KOORDINATOR PENINGKATAN
:
KAPASITAS DESA

3. STAFF :

Format Syarat Permohonan Pencairan Dana MMM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Syarat Permohonan Pencairan Dana MMM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP DISESUAIKAN NOMOR DPA

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

Desa ................., .............................. 2022

Nomor : 412/ / /2022 Kepada

Berdasarkan Dokumen pelaksanaan Anggaran-Pejabat Pengelola

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

Ttd & Cap Ttd & Cap

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (dua ratus juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun XXXX

Desa Banjarharjo, XXXX

Kepala Desa XXXXXXX Bendahara Desa XXXXXXX

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Desa..........., .................... XXXX

Kepala Desa XXXXXX

Ttd & Cap

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Ttd & Cap Meterai

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

Ttd & Cap

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Desa .................,.................... 2022

Kepala Desa XXXXX

Ttd & Cap

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN ....................

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADES PROV. JATENG

1. KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

Anda mungkin juga menyukai