LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

(LPJ) BELANJA HIBAH

PEKERJAAN ….

POKMAS ….
DESA ….., KEC ……, KAB ….
TAHUN 2022
 KOP POKMAS

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

PENERIMA HIBAH : ………
TAHUN : …………..
................ , tgl ..........................

Nomor : ..... Kepada

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas. Yth. Gubernur Jawa Timur,
Perihal : Penyampaian Laporan
pertanggungjawaban di
Belanja Hibah uang Tahun 2022 SURABAYA

Bersama ini kami sampaikan kepada Gubernur Laporan Penggunaan

Dana Hibah untuk Bulan/Triwulan …. ….. Tahun ………. Sejumlah Rp. ………….
( …………….. Rupiah)
Dana Hibah yang kami terima telah kami gunakan sesuai dengan
peruntukannya sesuai dengan NPHD no: ……………, tanggal …….. dengan
rincian sebagaimana terlampir:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Hibah Berupa Uang
2. Pakta Integritas Bantuan Hibah Berupa Uang
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Daftar Hadir
4. Fotocopy KTP Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Anggota Pokmas
5. Bukti dana yang masuk di rekening Bank Jatim
6. Rencana Anggaran Biaya
7. Gambar Rencana Pekerjaan dan Gambar Terlaksana Pekerjaan
8. Perhitungan Volume Pekerjaan
9. Time Schedule Pelaksanaan
10. Kwitansi dan Nota Pembayaran Bahan, Upah (Beserta Absensi), dan Sewa
Alat.
11. Dokumentasi Pelaksanaan (0%, 50%, 100%) per Uraian Pekerjaan dan
Prasasti

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum.

Penerima hibah
Pokmas.........................
Cap
Tanda Tangan

(Nama Terang)

Tembusan : disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektorat Provinsi Jawa Timur
2. Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Timur
3. Camat
4. Kepala Desa/Lurah
5. Arsip
 KOP POKMAS

PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA UANG

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………….
No KTP : ………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………….
Jabatan dalam Organisasi : ………………………………………………….
Alamat Pokmas : ………………………………………………….
yang bertindak untuk dan atas nama …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan/Proposal/RAB kegiatan ……. yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur
untuk mendapatkan Hibah berupa uang, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;
2. Bantuan Sosial dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp……………. (…………… Rupiah)
akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), sebagaimana
terlampir dalam proposal / addendumnya;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama
tidak terjadi penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………,…………..2022
Ketua Pokmas Penerima
Hibah Berupa Uang

cap Tanda tangan

Materai
Rp 10.000
(Nama Terang)
 KOP POKMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
No. KTP : ........................................
Alamat Rumah : ......................................
Jabatan : Ketua.............. ..........

Alamat Pokmas :
.....................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama Pokmas ........................... Dana Hibah Uang yang
saya terima dari Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 telah
dipergunakan sesuai dengan usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal dan
material :
1. Laporan Penggunaan belanja hibah uang untuk
kegiatan ............................... ................................................. sebesar
Rp.......................................... (..............................................)

2. Menyatakan dan bertanggungjawab atas penggunaan dana hibah uang yang telah
diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor ..............................
tanggal ......................................................

3. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........., tanggal ......................

Penerima hibah
Pokmas........

cap

Materai
Rp 10.000 Tanda tangan

(Nama terang)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN : ………..
LOKASI : ……………..

NOMOR : ………./……………/POKMAS ……./ ……/2022

TANGGAL : ………………………..

Pada hari, ……......tanggal,.................bulan, ................tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,

bertempat di Desa........., Kec. ............., Kab. ............ telah diadakan serah terima hasil
pelaksanaan pekerjaan ............................, disaksikan oleh Tokoh Masyarakat dan warga
setempat (daftar hadir terlampir) :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...................
Jabatan : Ketua Pokmas..........
Alamat : ...................
Yang bertindak untuk dan atas nama Pokmas……………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...................
Jabatan : Kepala Desa ..........
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Pihak PERTAMA telah menerima dana hibah uang dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur, Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, sebesar Rp. ..............
(......................................) untuk kegiatan pembangunan................ telah dilaksanakan
sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menyatakan telah menerima hasil pelaksanaan pembangunan tersebut sebagai
berikut :
a. Bentuk Fisik Bangunan : Pembangunan .................
b. Lokasi : Desa .............., Kec. ..........., Kab.
........... c. Kondisi : 100 % dan dalam keadaan baik
(dapat langsung dimanfaatkan oleh masyahrakat)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa POKMAS ............
Desa .................., Kec. .............., Desa .................., Kec. ..............,
Kab. .............. Kab. ..............

............................. ...............................
Ketua
Menyasikan,
Tokoh Masyarakat/Perwakilan Warga

.................................. ..........................................
 DAFTAR HADIR

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

KEGIATAN .................................
DESA ............. KEC............................. KAB. ......................
POKMAS...........................................

NO NAMA JABATAN TTD

1 KEPALA DESA

2 KETUA

3 SEKRETARIS
4 BENDAHARA

5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 TOKOH MASYARAKAT

8 TOKOH MASYARAKAT
 KELOMPOK MASYARAKAT
KEGIATAN ......................................................................
DESA ............. KEC.............................
KAB. ...................... POKMAS...........................................

FOTO COPY KTP BERWARNA

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA

ANGGOTA
BUKTI DANA YANG MASUK DI REKENING
BANK JATIM

BUKU REKENING BANK JATIM

SALDO REKENING BANK JATIM

CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
GAMBAR RENCANA PEKERJAAN

GAMBAR TERLAKSANA PEKERJAAN

CONTOH
 PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN

Nama Pokmas :
Kegiatan :
Lokasi Pekerjaan :
Tahun : 2022

CONTOH
BACK UP VOLUME

CONTOH
TIME SCHEDULE PEKERJAAN

TIME SCHEDULE PEKERJAAN

KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN BAHAN

KWITANSI PEMBELIAN BAHAN

NOTA PEMBELIAN BAHAN

 KWITANSI ONGKOS TUKANG

KWITANSI ONGKOS TUKANG MINGGU KE …………..

 DAFTAR PENERIMA UPAH PEKERJA

POKMAS...................

Minggu ke .................
NO NAMA PEKERJAAN RINCIAN HARI JML HARGA JUMLAH TANDA
SATUAN BIAYA TANGAN
HOK UPAH UPAH

S S R K J S M

JUMLAH

.............. tanggal ..................

Ketua Pokmas Dibuat oleh

Penanggung Jawab Keuangan
Pokmas
Cap

Tanda Tangan

(Nama Terang) .....................................

Bendahara
 KWITANSI DAN NOTA SEWA ALAT

KWITANSI SEWA ALAT

NOTA SEWA ALAT

 DOKUMENTASI PELAKSANA PEKERJAAN
PEKERJAAN : …………

LOKASI : ………..

(Pada titik yang sama) tiap uraian pekerjaan

I. PEKERJAAN ……

Foto 0% Foto 50% Foto 100%

II. PEKERJAAN ……

Foto 0% Foto 50% Foto 100%

III. PEKERJAAN ……

Foto 0% Foto 50% Foto 100%

DOKUMENTASI PRASASTI
…... (NAMA PEKERJAAN)

FOTO PRASASTI