Lampiran V.

1
DI 201.b
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN………………………..
Jln ………………………………………., Telp. ………….

PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

Nomor : ……………….
Tanggal : ….……………

I. Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan ini diumumkan hasil
pengumpulan data fisik dan data yuridis atas bidang-bidang tanah tersebut di
bawah ini / bidang-bidang tanah yang letak, luas dan asal bidang tanah dimaksud ,
seperti data terlampir.

Peta Bidang Tanah, Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terletak di :
Jalan :...........................
RT/RW :...........................
Desa/Kelurahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang berasal dari :

Tanah :...........................
Persil Nomor :...........................
Luas :...........................

II. Dalam waktu 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh) hari sejak pengumuman ini,
kepada pihak-pihak yang berkepentingan terhadap bidang/bidang-bidang tanah
dimaksud dalam pengumuman ini diberi kesempatan untuk mengajukan
keberatan-keberatan mengenai pengumuman ini kepada :

Kepala Kantor Pertanahan/Panitia Ajudikasi ………………………………….

Alamat : …..……………………………………………………………………….

III. Apabila keberatan-keberatan dimaksud disampaikan lewat jangka waktu tersebut

di atas tidak dapat dilayani.

Kepala Kantor Pertanahan/

Ketua Panitia Ajudikasi
……………………….

…………………………
NIP :
 Lampiran V.2
DI 201 C

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN……………………..…….
Jln ………………………………………., Telp. …….……..

DAFTAR DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

LAMPIRAN PENGUMUMAN
NOMOR :…………………..
TANGGAL : …………………

Akan Dibukukan Pada

Nomor Bidang Tanah
Letak Tanah Daftar Hak Status Keterangan
Urut 2
NIB Luas (m ) Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : TN = Tanah Negara, TMA = Tanah Milik Adat, TD = Tanah Darat, TS = Tanah Sawah

………….., ……………..
Kepala Kantor Pertanahan /
Ketua Panitia Ajudikasi
………………………….

……………………………
NIP :
 Lampiran V.3
KANTOR PERTANAHAN DI 309
KABUPATEN / KOTA …………………………..

DAFTAR KEBERATAN / SANGGAHAN TERHADAP PENGUMUMAN

HASIL PENELITIAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
(Pasal 27 ayat (1), (2) dan (3) PP No. 24 Tahun 1997
Obyek yang
Surat Keberatan
dipermasalahkan
No. Materi
Diterima dari No & Tgl. Bidang Tanah Ket
Urut Nomor & Keberatan
a. Nama Pengumu Luas
Tgl. Surat NIB
b.Alamat man (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8
 Lampiran V.4
DI 202
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN………………………..
Jln ………………………………………., Telp. …………..

BERITA ACARA
PENGESAHAN PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
NOMOR :……………………

Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24

Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 (tiga puluh) /
60 (enam puluh hari) hari, dengan ini Panitia Ajudikasi / Kepala Kantor Pertanahan di
………………………………………………………

MENGESAHKAN

Hasil penelitian data fisik dan data yuridis yang telah diumumkan di
………………………………………………………………………… dengan
nomor : ……………… tanggal …………………, dengan penjelasan sebagai
berikut :

1. Tidak ada keberatan : ………… bidang;

2. Ada keberatan dan sudah dapat diselesaikan melalui ………. : ..….. bidang;
3. Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya : …………. bidang.

……..…….., ……..………………

Kepala Kantor Pertanahan /

Ketua Panitia Ajudikasi
………………………….

……………………………
NIP :