Anda di halaman 1dari 6

Lampiran VI.

2
DAFTAR ISIAN 205

AP ……………

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BUKU TANAH
HAK : ………………………….….. No. ………………..

PROPINSI : ………………………………………

KABUPATEN / KOTA : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

DESA / KELURAHAN : ………………………………………

DAFTAR ISIAN 208


No. ………………… / 200….
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. ………………… / 200 ….

……………………………..

    
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
No. :
Desa :
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB
Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN


1. Konversi
2. Pemberian Hak ……………………… tgl. ……………………
Kepala Kantor Pertanahan
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang ………………………………

d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. ……………………………………
No. NIP.

2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT


Tgl.
No. ……………………… tgl. ……………………
Kepala Kantor Pertanahan
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan ………………………………
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl.
No. ……………………………………
Luas : NIP.

i) PENUNJUK
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak dan Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
Pemegang hak lainnya Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………


Lampiran VI.3
DAFTAR ISIAN 206

AP ……………

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : ………………………….….. No. ………………..

PROPINSI : ………………………………………

KABUPATEN / KOTA : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

DESA / KELURAHAN : ………………………………………

DAFTAR ISIAN 208


No. ………………… / 200….
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. ………………… / 200 ….

……………………………..

    
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : f) NAMA PEMEGANG HAK
No. :
Desa :
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB
Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah

c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN


4. Konversi
5. Pemberian Hak ……………………… tgl. ……………………
Kepala Kantor Pertanahan
6. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang ………………………………

d) DASAR PENERBITAN
4. Daftar Isian 202 TTD
Tgl. ……………………………………
No. NIP.

5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT


Tgl.
No. ……………………… tgl. ……………………
Kepala Kantor Pertanahan
6. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan ………………………………
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl.
No. ……………………………………
Luas : NIP.

i) PENUNJUK
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai