KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL
SURVEI DAN PEMETAAN PERTANAHAN DAN RUANG
Jalan Kuningan Barat I No.1 Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12710 Telp. 021-5202328 email : ditjen.infrastruktur@atrbpn.go.id

Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022 Jakarta, 12 September 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengumpulan Data Fisik Pada
Kegiatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap Partisipasi
Masyarakat Fase V

Yth. Pihak Ketiga Pelaksana Kegiatan PTSL PM Fase V

di Tempat

Dalam rangka pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

Partisipasi Masyarakat (PTSL PM) Fase V Tahun Anggaran 2022 yang akan
menerapkan Pengumpulan Data Fisik yang difokuskan pada metode fotogrametris
dengan menggunakan foto udara untuk memetakan seluruh bidang tanah tanpa
terkecuali, termasuk perbaikan bidang tanah KW1-KW3 dan pemetaan KW4-KW6,
bersama ini disampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Dalam rangka percepatan proses pengumpulan data fisik maka pengukuran dan
pemetaan dilaksanakan secara fotogrametris untuk bidang tanah dengan tanda
batas yang terlihat pada peta foto udara dan pengukuran terestris/suplesi untuk
tanda batas yang tidak terlihat di foto. Hal ini dilaksanakan untuk semua bidang
tanah tanpa terkecuali baik yang belum terdaftar maupun yang telah terdaftar
sesuai target yang telah ditetapkan pada lokasi pekerjaan.

2. Adapun tahapan untuk percepatan pelaksanaan pengumpulan data fisik pada

PTSL PM Fase V yang akan dilaksanakan oleh pihak ketiga/KJSB antara lain:
a. Pembuatan Foto Udara (Pemotretan Drone)
Pembuatan peta foto udara dilaksanakan dengan pemotretan menggunakan
sensor non metrik yang dipasang pada Unmanned Aerial Vehicle yang
selanjutnya disingkat UAV yang telah di lengkapi GNSS PPK per
desa/kelurahan. Peta foto udara dibuat menyesuaikan kondisi di lapangan,
skala 1:1.000 untuk daerah perkotaan dan permukiman, serta skala 1:5.000
untuk daerah pertanian.

b. Pengecekan Foto Udara (kontrol kualitas FU)

Untuk memastikan keluaran/produk yang dihasilkan sesuai dengan
spesifikasi yang dipersyaratkan maka dilaksanakan kontrol kualitas melalui
pengecekan koordinat di lapangan dan koordinat yang diukur dari foto udara
dengan ketentuan pelaksanaan sebagai berikut:
1) Pengecekan Peta Foto dilakukan oleh Penyedia Jasa atau Pihak ketiga
Pelaksana kegiatan PTSL PM Fase V;
2) Kontrol kualitas produk foto udara dilaksanakan dengan prosedur uji
akurasi menggunakan titik uji – yang jumlah dan sebarannya dirancang
sesuai dengan ketentuan SNI 8202:2019;
3) Hasil pengecekan kontrol kualitas pada peta foto dilaporkan kepada
Wakil Ketua Bidang Fisik;
4) Kriteria peta foto udara yang dapat diterima:

No …

Melayani, Profesional, Terpercaya

 Skala 1:1.000 Skala 1:5.000
No. Aspek
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
1 Resolusi
0,05 0,10 0,15 0,25 0,50 0,75
Spasial
2 Ketelitian
Horizontal 0,125 0,25 0,375 0,5 1 2
(CE90)
3 Ketelitian
Vertikal 0,04 0,06 0,08 0,2 0,3 0,4
(LE90)

c. Surat Pernyataan (Disclosure) Ketelitian Titik merupakan pernyataan

Penyedia Jasa atau Pihak ketiga Pelaksana kegiatan PTSL PM Fase V terkait
hasil ketelitian pengukuran titik batas bidang tanah yang akan dipenuhi dari
kegiatan pelaksanaan PTSL PM Fase V kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Kementerian ATR/BPN yang merupakan bagian dari kontrak (Format
Dokumen Surat Pernyataan Ketelitian Titik terlampir).

d. Pengumpulan Data Bidang Tanah Terdaftar

Pengumpulan Data Bidang Tanah Terdaftar dilakukan dengan Unduh Data
Spasial dan Tekstual Bidang Tanah Terdaftar untuk seluruh bidang tanah
terdaftar dari KW1 s.d. KW6. Adapun kegiatan ini merupakan tahapan dari
persiapan sebelum pelaksanaan ke lapangan. Dalam rangka perencanaan
kegiatan lapangan, Kantor Pertanahan menyiapkan data yang meliputi:
1) Peta Sebaran Bidang Tanah Terdaftar hasil unduhan dari Aplikasi KKP
pada lokasi PTSL PM yang telah ditetapkan;
2) Daftar Tanah, hasil unduhan dari Daftar Isian di Aplikasi KKP yaitu: NIB,
Nomor Surat Ukur, luas, alamat, jenis dan Nomor Hak;
3) Daftar Kualitas Data Bidang Tanah (Daftar KW 1,2,3,4,5, dan 6) hasil
unduhan dari Aplikasi KKP;
4) Fotokopi Surat Ukur (sesuai kondisi dan permintaan secara resmi);
5) Daftar data fisik Surat Ukur (SU), Gambar Ukur (GU), Gambar Situasi
(GS), Peta Gambar Situasi Khusus (jika ada); dan
6) Data lain, misalnya peta Batas Kawasan Hutan, peta Kawasan Konservasi,
Peta PBB, peta Batas Administrasi, peta LP2B atau data pendukung
lainnya (jika ada).

e. Pembuatan Peta Kerja

Peta Kerja yang akan dibuat terdiri dari hasil Peta Foto udara yang telah
memenuhi kriteria yang kemudian dilakukan overlay dengan data bidang
tanah yang dikumpulkan.
1) Peta Kerja terlebih dahulu dilakukan overlay dengan batas wilayah
administrasi setempat (batas desa/RT/RW/Blok), bidang tanah terdaftar
yang sudah terpetakan (KW1–KW3), peta blok PBB, jaringan
jalan/jaringan utilitas lainnya (apabila ada) dan diberikan garis tepi
muka peta, koordinat, dan informasi seperti nomor peta kerja, wilayah
administrasi, jenis peta, kualitas peta, tahun pembuatan, asal peta;
2) Peta Kerja kemudian dicetak per RT/per blok dengan skala paling kecil
1:2.500 atau pada ukuran kertas maksimal A3;
3) Peta Kerja mencantumkan nama Surveyor Berlisensi/SB (Surveyor
Kadastral dan Asisten Surveyor Kadastral), serta perwakilan masyarakat
yang bertugas di lokasi tersebut;

4) Apabila …
 4) Apabila kegiatan dilaksanakan dengan menggunakan aplikasi tablet,
Peta kerja digital disiapkan dengan mengupload semua data yang
tersebut pada angka 1 dan angka 2 pada aplikasi tablet.

f. Pengumpulan Data Fisik

Metode utama yang digunakan dalam kegiatan pengukuran dan pemetaan
dalam kegiatan Pengumpulan Data Fisik Terintegrasi dengan metode
fotogrametris yang melibatkan partisipasi masyarakat. Apabila tidak
memungkinkan karena batas-batas bidang tanahnya tidak terlihat jelas
pada Peta Kerja dari Peta Foto Udara, maka dapat dilakukan metode-metode
lainnya seperti terestris, GNSS, ataupun kombinasi yang diikatkan pada titik
yang dapat diidentifikasi di Peta Foto.
1) Identifikasi Batas Bidang Tanah pada Peta Foto Udara
Identifikasi ditujukan dalam rangka memetakan penguasaan dan
pemilikan serta letak bidang-bidang tanah masyarakat. Hasil identifikasi
dituangkan pada Peta Kerja dengan melibatkan partisipasi masyarakat
setempat.
Identifikasi awal batas bidang tanah dilaksanakan dalam forum rapat
warga oleh Pengumpul Data Pertanahan (Puldatan) dan penyedia
pekerjaan bersama-sama dengan masyarakat (pemilik bidang tanah dan
tetangga yang berbatasan).
2) Penetapan Batas dan Pengukuran Fotogrametris
Pada kegiatan ini dilaksanakan Identifikasi Batas Bidang Tanah di
lapangan atau di lokasi bidang tanah yang akan dipetakan. Selanjutnya
dilaksanakan Penetapan Batas dan Pengukuran Fotogrametris. Kegiatan
ini memetakan seluruh bidang tanah yang ada pada desa/kelurahan
lokasi PTSL PM. Secara rinci dapat dijelaskan sebagai berikut:
a) Peta kerja yang telah diidentifikasi bidang tanah oleh masyarakat,
dibawa ke lapangan oleh SB Pelaksana Pekerjaan;
b) Di lapangan, SB dengan pemilik tanah/penunjuk batas mengecek
hasil identifikasi awal (untuk memastikan bahwa tanda batas secara
fisik ada di lapangan) dan menetapkan batas bidang tanah pada peta
kerja di lapangan;
c) Apabila dalam satu lembar GU seluruh bidang tanahnya dapat
diidentifikasi dan didelineasi, maka Surveyor Berlisensi melakukan
pengukuran kontrol untuk memastikan ketelitian dapat dihasilkan;
d) Apabila dalam satu lembar GU terdapat titik-titik batas yang tidak
dapat diidentifikasi secara visual pada Peta Kerja misalnya terhalang
atau tertutup pohon sehingga sulit untuk menentukan batasnya,
maka dilakukan pengukuran tambahan di lapangan (suplesi) dengan
cara mengikatkan pada detil-detil terdekat yang terlihat sehingga
titik batas tersebut dapat ditentukan. Kemudian, SB melakukan
pengukuran kontrol untuk memastikan ketelitian dapat dihasilkan;
e) Terhadap bidang-bidang tanah yang telah disepakati tetangga yang
berbatasan, pemilik bidang tanah/kuasanya dapat membubuhkan
nama/kuasanya dan tanda tangan di atas Peta Kerja sebagai bentuk
persetujuan atau kesepakatan batas;
f) Peta Kerja yang telah ditandatangani digunakan sebagai lampiran
GU;
g) Surveyor Berlisensi melakukan georeferensi dan digitasi hasil
pengukuran yang dilaksanakan dengan menggunakan metode
fotogrametris; dan
h) Terhadap bidang-bidang tanah yang telah diidentifikasi, Surveyor
Berlisensi memberikan Nomor Urut Bidang (NUB) dan nama pemilik
bidang tanah.

g. Pembuatan …
g. Pembuatan Gambar Ukur
1) Peta Kerja hasil identifikasi dan delineasi batas bidang tanah oleh
masyarakat yang di dalamnya sudah memuat batas-batas bidang tanah
serta nama pemilik/kuasa dan tanda tangannya digunakan sebagai
lampiran GU;
2) Gambar Ukur yang dihasilkan dengan metode terestris harus
mencantumkan angka ukur panjang sisi, sudut, dan/atau koordinat
bidang tanah hasil ukuran di lapangan;
3) Gambar ukur yang dihasilkan dengan cara pengamatan satelit, yang
data ukurannya dalam bentuk digital (seperti GNSS, dll), terdiri dari
formulir gambar ukur dan print out koordinat hasil hitungan. Gambar
Ukur wajib diisi lengkap dan menyertakan informasi metadatanya;
4) Sebagai bentuk persetujuan penetapan batas dalam aplikasi Survey
Tanahku, dilakukan rekam biometric sidik jari pada Gambar Ukur digital
oleh pemilik bidang tanah atau penunjuk batas yang dikuasakan dan
tetangga bersebelahan atau yang dikuasakan;
5) GU ditandatangani oleh Surveyor Berlisensi.

h. Analisa dan Perbaikan Data Spasial Bidang Tanah Terdaftar dan Hasil
Pengumpulan Data Fisik.
Dari hasil pengumpulan data fisik, selanjutnya dilaksanakan:
1) Melakukan overlay peta kerja dengan hasil identifikasi dan data spasial
Bidang Tanah (KW1–KW6);
2) Memperbarui data spasial bidang tanah (KW1–KW3) sesuai hasil
identifikasi dan pengukuran;
3) Pemetaan bidang tanah K4 (KW4–KW6) sesuai hasil Identifikasi lapangan
dan pengukuran;
4) Pemetaan bidang tanah yang belum terdaftar; dan
5) Jika bidang tanah K4 tidak ditemukan posisinya di lapangan (tidak dapat
dilandingkan) setelah dilakukan wawancara kepada masyarakat maka
semua bidang tanah tersebut dimasukan kedalam daftar K4 (KW4–KW6)
residu.

i. Verifikasi Kesesuaian Data Bidang Tanah

Terhadap bidang-bidang tanah yang sudah terdaftar, baik yang
sudah/belum terpetakan, agar Surveyor Berlisensi membantu melakukan
verifikasi kebenaran letak, pemilik, maupun batas di lapangan. Kegiatan
verifikasi kesesuaian dilakukan oleh pejabat pengawas yang membidangi
survei dan pemetaan atau Jabatan Fungsional yang ditunjuk oleh pejabat
pengawas yang membidangi survei dan pemetaan pada Kantor Pertanahan
yang ditetapkan sebagai lokasi PTSL PM.
Kegiatan ini meliputi:
1) Verifikasi Bidang Tanah Terdaftar: Kesesuaian data spasial (Luas,
Bentuk, Posisi/Letak), Data Atribut Bidang Tanah (Nama Pemilik, No.
Hak, No. SU, Luas Tertulis, NIB), Tidak melakukan verifikasi aspek
yuridis. Diberikan catatan bagi yang perbedaan melebihi Batasan
tertentu (anomali);
2) Verifikasi Bidang Tanah Belum Terdaftar: Identitas Subjek.

j. Pembuatan dan Pencetakan Peta Bidang Tanah

1) Peta bidang tanah adalah hasil pemetaan 1 (satu) bidang tanah atau
lebih pada lembaran kertas dengan suatu skala tertentu yang batas-
batasnya telah ditetapkan oleh pemilik tanah dan digunakan untuk
pengumuman data fisik bidang tanah;

2) Peta …
 2) Peta Bidang Tanah dibuat untuk beberapa bidang tanah dalam satuan
wilayah tertentu yang dapat disajikan dalam satu halaman format yang
ditetapkan. Bidang-bidang tanah tersebut disertai NIB;
3) Peta Bidang Tanah memuat bidang tanah hasil pendaftaran pertama kali
dan peningkatan kualitas KW1–KW6, namun penggambarannya
diberikan penandaan kartografi (contoh: warna, arsir, simbol, dll) yang
berbeda;
4) Peta bidang tanah dapat dicetak pada kertas HVS 80 gr format A3;
5) Peta Bidang Tanah ditandatangani oleh Surveyor Berlisensi dan
mengetahui pimpinan penyedia jasa (pimpinan KJSB atau Direktur
Perusahaan Geospasial Pertanahan/Survei dan Pemetaan) serta
dibubuhi cap basah Penyedia Jasa;
6) Peta Bidang Tanah (DI. 201C) dicetak dalam rangka arsip, pengumuman
dan pencairan, namun tidak dicetak untuk setiap bidang tanah;
7) PBT dicetak sebanyak 2 (dua) kali: (1) PBT untuk Klarifikasi (format
terlampir), dicetak 1 (satu) rangkap untuk keperluan klarifikasi. PBT
Klarifikasi diumumkan oleh Puldatan untuk diklarifikasi oleh pemilik
bidang tanah yang bersangkutan; (2) PBT untuk keperluan
pengumuman data fisik dan data yuridis dalam rangka proses sertifikasi
dicetak 3 (tiga) rangkap;
8) PBT dapat dibuat dalam bentuk elektronik (.*pdf yang diberikan
pengesahan TTE).

k. Klarifikasi Peta Pendaftaran

Peta pendaftaran online diumumkan untuk diklarifikasi oeh masyarakat, jika
terdapat sanggahan maka dilakukan pengukuran dan pemetaan kembali
untuk perbaikan.
1) Klarifikasi Peta Pendaftaran dilaksanakan oleh pejabat pengawas yang
membidangi survei dan pemetaan yang dibantu oleh Surveyor Berlisensi
kepada masyarakat melalui pengumuman selama 3 hari kalender;
2) Klarifikasi Peta Pendaftaran dimaksudkan untuk memastikan kebenaran
dan kesesuaian data maupun dokumen fisik yang telah dikumpulkan;
3) Apabila saat klarifikasi terdapat koreksi nama, NIK, luasan, atau
tambahan data seperti nama pemilik bidang tanah (sebelumnya noname)
maka PBT klarifikasi wajib diperbaiki. Perbaikan dilakukan dengan cara
mencoret data yang salah dan menuliskan koreksinya.

l. Persetujuan Perbaikan
Persetujuan perbaikan data Bidang Tanah yang sudah terdaftar (KW1–KW6)
serta Persetujuan Plotting Bidang Tanah di KKP dilakukan oleh pejabat
pengawas yang membidangi survei dan pemetaan atau Jabatan Fungsional
yang ditunjuk oleh pejabat pengawas yang membidangi survei dan pemetaan.

m. Peta Pendaftaran Lengkap

Hasil dari Pengumpulan Data Fisik yang telah terplot pada KKP adalah Peta
Pendaftaran Lengkap yang merupakan peta sebaran bidang-bidang tanah
dengan bidang yang sudah terverifikasi pada areal lokasi PTSL PM yang telah
ditetapkan.

n. Surat pelaksanaan Pengumpulan Data Fisik ini berlaku sejak diterbitkan,

untuk pelaksana pengukuran yang telah melaksanakan Pengumpulan Data
Fisik dengan menggunakan Peta Kerja diluar ketentuan angka 2a maka
pekerjaan dapat dilanjutkan, sedangkan untuk wilayah yang belum membuat
Peta Kerja maka diwajibkan untuk melaksanakan ketentuan pada Surat
Pengumpulan Data Fisik pada PTSL PM Fase V ini.

Demikian …
 Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Direktur Jenderal
Survei dan Pemetaan Pertanahan dan Ruang,

Ditandatangani secara
Elektronik

Virgo Eresta Jaya

NIP. 19690916 199303 1 001
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal, di Jakarta;
2. Inspektur Jenderal, di Jakarta;
3. Kepala Pusat Data dan Informasi Pertanahan, Tata Ruang, dan Lahan Pertanian
Pangan Berkelanjutan, di Bogor;
4. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Riau, di Pekanbaru;
5. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jambi, di Jambi;
6. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Sumatera Selatan,
di Palembang;
7. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kalimantan Barat,
di Pontianak;
8. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kalimantan Selatan,
di Banjarbaru;
9. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kalimantan Timur,
di Samarinda;
10. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kalimantan Tengah,
di Palangkaraya;
11. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Barat, di
Bandung;
12. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Tengah, di
Semarang;
13. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Timur, di
Surabaya.

Dokumen ini sah dan telah ditandatangani secara elektronik melalui e-Office ATR/BPN. Untuk memastikan
keasliannya, silakan pindai Kode QR dan pastikan menuju ke alamat https://eoffice.atrbpn.go.id/
v 1.03
 Lampiran I
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022VI/2022
Tanggal : 12 September 2022 15 Juni 2022

Surat Pernyataan Ketelitian Titik

Pelaksana Pengukuran dan Pemetaan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap Partisipasi Masyarakat (PTSL PM) Pihak Ketiga

Identitas Pemberi Pekerjaan

Nama :
Alamat :

Identitas Pelaksana Pengukuran Pihak Ketiga

Nama Perusahaan/KJSB :
Alamat :
Akta Badan Hukum/Lisensi :

Lokasi Pelaksanaan Pekerjaan

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

KETELITIAN TITIK HASIL AKHIR

Ketelitian Titik Hasil Ukur : …. meter
Skala : 1 : ....
(informasi disclosure ketelitian titik disebutkan sesuai kemampuan
pelaksana pekerjaan/Pihak ketiga)

Jakarta, …….…….. 2022

Mengetahui,
Direktur Pejabat Pembuat Komitmen
Perusahaan/KJSB Kantor Pertanahan
Kab/Kota….

Materai

Nama ………….
Nama….. NIP . ……………….
 Lampiran II
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022.14/
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Contoh Peta Foto Udara

PETA FOTO UDARA

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL SURVEI DAN PEMETAAN PERTANAHAN DAN RUANG
DIREKTORAT PENGUKURAN DAN PEMETAAN DASAR PERTANAHAN DAN RUANG

NAMA PEKERJAAN :
Pembuatan Peta Dasar Pertanahan Menggunakan Pesawat Udara Nirawak
(PUNA) di Provinsi Papua
 Lampiran III
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022.14/I/2022
Tanggal : 12 September 2022

Format Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : …………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………..
Penggunaan Tanah : …………………………………………………………………..
Luas : …………………………………………………………………..

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : …………………………………………………………………..
Timur : …………………………………………………………………..
Selatan : …………………………………………………………………..
Barat : …………………………………………………………………..

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh dan saya
kuasai/miliki sejak tahun .................... dari …….. berdasarkan …… yang sampai
saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerinta Provinsi/Kabupaten/Kota/
Desa/ Kelurahan/ BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP (bila sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka
Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya*;

- Hal 1 -
 8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini
adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan
ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11. (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas
sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dibuat di:
pada tanggal:
Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan

1. (Nama Jelas) Materai Rp.6.000

2. (Nama Jelas) (Nama Jelas)

Ket:
*coret yang tidak perlu
 Lampiran IV
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/202214/VI/2022
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Contoh Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan Pemilik

yang Berbatasan

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG
BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Umur Keterangan Obyek

No Nama NIK Pekerjaan Alamat Keterangan
(Tahun) No. Kohir Persil Kelas Luas (±M2) Blok Desa/Kel. Kecamatan kab./Kota
1 Ary Wibowo 43 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 10 2 1 400 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
2 Amir Nugroho 38 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 11 2 1 420 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
3 Reza Wira 38 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 12 2 1 420 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
4 Agus S 37 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 13 2 1 375 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
5 Chandra 39 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 14 2 1 390 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
6 Arif Y 45 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 15 2 1 390 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
7 Sumardiono 60 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 16 2 1 410 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
8 Roni Dedi 58 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 17 2 1 385 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
9 Farhan L 59 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 18 2 1 380 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
10 Andi Kurniawan 47 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 19 2 1 410 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
11 Agung T 40 3501041111110000 PNS Perum. Leman Mandiri 20 2 1 425 - Bandungrejo Kutoarjo Purworejo
dst

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang
berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan/KJSB; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada
alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan
dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang
berwenang.
- Hal 1 -
 Cikopo, 15 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan

atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau
unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

(terlampir)

Mengetahui Kepala Desa/Lurah,

H. Sarmani S.Kep
Kepala Desa Bojong Timur
Gambar Sketsa Bidang Tanah
 Lampiran V
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/202214/VI/2022
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Format Surat Sanggahan/Keberatan atas Pengumuman

Lokasi, Tanggal Bulan Tahun

Perihal : Sanggahan/Keberatan atas Pengumuman

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota ………
Cq. Ketua Panitia Ajudikasi
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………...
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………………… Tanggal ………………………

Dengan ini mengajukan sanggahan/keberatan mengenai batas/pemilikan tanah

atas nama................sebagaimana tertulis pada pengumuman
Nomor……………..tanggal
……………….. di Desa/Kelurahan Atas bidang tanah:
Terletak di : …………………………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………...

dengan alasan sebagai berikut:

1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
dst

Oleh karena itu, atas bidang tanah tersebut ditunda penerbitannya sampai dengan
Sanggahan/keberatan ini diselesaikan.

Hormat Kami,

(Nama Lengkap)
 Lampiran VI
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/202214/VI/2022
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Berita Acara Peningkatan Kualitas Data Fisik (K4 Fisik)

BERITA ACARA
PENINGKATAN KUALITAS DATA FISIK (K4 FISIK)
NOMOR : …………………….

Pada hari ini, ………... tanggal ….. bulan ………….. tahun …….… (….-….-……),
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa telah dilaksanakan pengukuran lapangan terhadap bidang

tanah K4 dan peningkatan kualitas data yuridis di Desa/Kelurahan …,
Kecamatan …, Kabupaten/Kota …. sejumlah …. bidang dengan lampiran sebagai
berikut:
1. Gambar ukur hasil ukuran lapangan; dan
2. daftar rincian bidang tanah yang ditingkatkan kualitas data fisik dan
yuridisnya

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua Panitia Ajudikasi, Satgas Penyelesaian K4/Pihak ketiga

Pelaksana Peningkatan Kualitas Data

Nama NIP Nama NIP/No Lisensi

Catatan : Bidang tanah yang dilakukan peningkatan kualitas data bidang tanah
terdaftar belum terpetakan baik fisik maupun yuridis (K4 fisik dan K4
yuridis) adalah obyek yang sama
 Lampiran Berita Acara Peningkatan Kualitas Data Fisik (K4 Fisik)

Daftar Bidang Tanah yang ditingkatkan Kualitas Datanya

Kabupaten/Kota : …
Desa :…
Kecamatan :…

No Nomor Hak No SU NIB KW KW Tipe Hak Ket

awal akhir

1 11.02.01.1.00014 GS.04670/1990 01802 KW5 KW1 Hak Milik

2 11.02.01.1.00015 GS.00921/1972 01856 KW5 KW1 Hak Milik

3 11.02.01.1.00016 GS00016/2962 02564 KW4 KW1 Hak Milik Pindah

Desa
.. .. .. .. .. .. .. ..

Kolom Keterangan diisi dengan Subjek terakhir yang menguasai Bidang Tanah,
Kondisi aktual bidang tanah (jika bidang tanah terbagi menjadi beberapa
bidang), Keterangan Pindah Desa (jika ada), dan lain-lain. Eviden K4 yuridis
berupa Fotokopi/Asli Sertifikat dan Fotokopi KK/KTP menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.

Ketua Panitia Ajudikasi, Satgas Penyelesaian K4/Pihak ketiga

Pelaksana Peningkatan Kualitas Data

Nama NIP Nama NIP/No Lisensi

Lampiran Lampiran VII
Sura Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022
Tanggal : 12 September 202215 Juni 2022

Contoh Peta Kerja

 Lampiran VIII
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Contoh Gambar Ukur

Contoh Gambar Ukur
 Lampiran IX
Surat Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan
Pertanahan dan Ruang
Nomor : PR.03.02/282-300/IX/2022
Tanggal : 12 September 20225 Juni 2022

Contoh Peta Bidang Tanah PTSL Satgas Fisik PT/KJSB