DIREKTORAT JENDERAL SURVEI DAN PEMETAAN PERTANAHAN DAN RUANG

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

LAMPIRAN

NORMA STANDAR PROSEDUR KRITERIA

PETUNJUK TEKNIS PEMETAAN TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG TAHUN 2020
175
 LAMPIRAN: CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN PTPR

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL

PROVINSI……………………….
Nomor:
TENTANG

PENYELENGGARAAN KEGIATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)

DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Menimbang :a. bahwa dalam rangka menjawab isu strategis pertanahan di

RPJMN 2020-2024, Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional (Kementerian ATR/BPN) melalui Rancangan
Renstra 2024-2024 telah menetapkan tujuan kementerian yakni
Menyelenggarakan Pengelolaan Pertanahan untuk Mewujudkan
Kesejahteraan Rakyat, dengan Sasaran Terwujudnya
Penguasaan, Pemilikan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah
yang Berkepastian Hukum dan Produktif;
b. bahwa dalam rangka huruf a melalui Program Pengelolaan
Pelayanan Pertanahan, Provinsi ……………………….
melaksanakan kegiatan inventarisasi data dan informasi bidang-
bidang tanah dalam satu desa lengkap (prinsip desa lengkap),
melalui kegiatan Peta Tematik Pertanahan dan Ruang (PTPR);
c. bahwa kegiatan pada huruf b dilaksanakan melalui survei
penguasaan, pemilikan, penggunaan dan pemanfaatan tanah
berbasis bidang;
d. bahwa untuk tertib administrasi pelaksanaan kegiatan dimaksud perlu ditetapkan
Penyelenggaraan Kegiatan PTPR dengan
Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi ………………………., yang meliputi: Penetapan Lokasi
Pekerjaan (Area of Interest/AoI) dan target/volume pekerjaan,
Pembentukan Tim Pelaksana, dan Jadwal Pelaksanaan.

Mengingat : 1. Ketetapan Nomor IX/MPR/2001 tentang Pembaruan Agraria dan

Pengelolaan Sumber Daya Alam;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar
Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2043);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
4. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Informasi
Geospasial;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Penatagunaan Tanah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Perizinan
Berusaha Terintegrasi secara Elektronik
8. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2014 tentang Jaring
Informasi Geospasial Nasional (JIGN);
9. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan
Pencapaian Tujuan Pembangunan Berkelanjutan;
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 45 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa;
11.Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 4 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 38 Tahun 2016 Tentang Organisasi
Dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Dan
Kantor Pertanahan;
12.Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang / Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 293/KEP-4.1/VII/2018 Tentang
Pengelolaan Data dan Informasi Geospasial Tematik di
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan
Nasional;
13.Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. Tahun
Anggaran 2021.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN

NASIONAL PROVINSI ………………………. TENTANG
PENYELENGGARAAN KEGIATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN
RUANG (PTPR) DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM
PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN DI WILAYAH PROVINSI
………………………. TAHUN ANGGARAN 2021.

KESATU : Lokasi pekerjaan (Area of Interest/AoI) kegiatan PTPR adalah di

Desa/Kelurahan ………………………. sebagaimana dimaksud pada
Lampiran I Keputusan ini dengan target/volume pekerjaan sejumlah
………………………. bidang.

KEDUA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan yang terdiri dari pejabat

struktural dan pejabat fungsional di lingkungan Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……………………….
sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Keputusan ini.

KETIGA : Tugas Tim Pelaksana Kegiatan adalah sebagai berikut:

 a. Petugas Penyuluhan mempunyai tugas melakukan melakukan
pendekatan yang dilakukan kepada masyarakat untuk
memberikan pemahaman tentang pelaksanaan kegiatan;
b. Petugas Bimbingan Teknis mempunyai tugas untuk melakukan
peningkatan pengetahuan dan keterampilan bagi petugas survei
dan pembantu lapangan;
c. Petugas Survei Petugas mempunyai tugas mengambil data
primer di lokasi kerja sesuai dengan Petunjuk Teknis (Juknis
pelaksanaan kegiatan);
d. Petugas Kendali Mutu mempunyai tugas mengawasi,
mengevaluasi dan memastikan kegiatan pengambilan data
lapangan sesuai dengan tahapan dan ketentuan yang tercantum
dalam Petunjuk Teknis (Juknis pelaksanaan kegiatan);
e. Pembantu Lapangan mempunyai tugas membantu petugas
survei dalam melaksanakan pengambilan data primer.

KEEMPAT : Menetapkan sejumlah ………………………. (……………………….))

orang, yang berasal dari penduduk setempat di lokasi kerja dan atau
tenaga vokasi di bidang survei dan pemetaan di Provinsi Kalimantan
………………………., yang bekerja selama ……………………….
(……………………….) hari kalender, untuk menjadi Pembantu
Lapangan dan diberikan honorarium sebagaimana dimaksud pada
Lampiran III Keputusan ini.

KELIMA : Menetapkan Jadwal Pelaksanaan kegiatan PTPR sebagaimana

dimaksud pada Lampiran IV Keputusan ini.

KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor
Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……………………….
Tahun Anggaran 2021 dengan AKUN ……………………….

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal ……………………….
KEPALA KANTOR WILAYAH
BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Tembusan:
1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional;
2. Wakil Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional;
3. Direktur Jenderal Survei dan Pemetaan Pertanahan dan Ruang;
4. Kepala Biro Perencanaan dan Kerja Sama Kementerian ATR/BPN;
5. Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian ATR/BPN;
6. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
7. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang bersangkutan;
Lampiran I Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

LOKASI PEKERJAAN (AREA OF INTEREST/AoI)

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Jumlah : ………………………. bidang

Gambar: Lokasi Pekerjaan/AoI Kegiatan PTPR

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Lampiran 22 Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

TIM PELAKSANA KEGIATAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama/NIP Jabatan Sebagai*)

dst

Keterangan:
*) Sebagai: diisikan sebagaimana DIKTUM KETIGA

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Lampiran III Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

HONORARIUM PEMBANTU LAPANGAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Harga Satuan per

No. Komponen Honorarium Volume Hari Kalender
(Rp.)
Transport Lokal (………………………. ……………………….
1. Orang x ………………………. Hari) OT 150.000

Uang Harian (………………………. ……………………….

2. Orang x ………………………. Hari) 80.000
OH

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Lampiran 44 Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

JADWAL PELAKSANAAN
PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan Bulan ……………………….

Minggu/Tanggal ……………………….

1 Penyusunan Bahan dan Pembuatan

Peta Kerja

2 Penyuluhan

3 Bimbingan Teknis

4 Pengambilan Data/Survei Lapangan

5 Kendali Mutu

6 Pengolahan Data dan Penyusunan

Laporan

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH PETA KERJA

_,
LAMPIRAN: CONTOH SURAT UNDANGAN PENYULUHAN

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
Nomor : ………………………. ………………………., tgl/bln/thn
Sifat : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Hal : Undangan Penyuluhan

Yth. (daftar terlampir)

di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Peta Tematik Pertanahan dan

Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan
oleh Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. Tahun
Anggaran 2021, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu pada rapat yang
diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal : ……………………….
Waktu : ……………………….
Tempat : ……………………….
Agenda : Penyuluhan dalam rangka sosialisasi kegiatan PTPR
Demikian disampaikan atas kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)

Tembusan:
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
Lampiran Undangan Penyuluhan

DAFTAR UNDANGAN KEGIATAN PENYULUHAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Kecamatan Desa/Keluarahan Jumlah (orang)

dst

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH SURAT UNDANGAN BIMBINGAN TEKNIS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
Nomor : ………………………. ………………………., tgl/bln/thn
Sifat : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Hal : Undangan Bimbingan Teknis

Yth. (daftar terlampir)

di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Peta Tematik Pertanahan dan

Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan
oleh Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. Tahun
Anggaran 2021, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu pada Bimbingan Teknis yang
diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal : ……………………….
Waktu : ……………………….
Tempat : ……………………….
Agenda : Bimbingan Teknis penggunaan Aplikasi SiPertik dan
Geoportal Tematik dalam rangka Pengambilan
Data Lapangan
Demikian disampaikan atas kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)

Tembusan:
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
Lampiran Undangan Bimbingan Teknis

DAFTAR UNDANGAN BIMBINGAN TEKNIS PETA

TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama/NIP Jabatan Unit

Kerja/Desa/Kelurahan/
Kecamatan

dst

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH SURAT TUGAS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
SURAT TUGAS
Nomor
Menimbang : a. bahwa dalam
rangka
Penyuluhan/Bimbingan
Teknis/Pengambilan Data
Lapangan/Kendali Mutu
(pilih salah satu) kegiatan
Peta Tematik Pertanahan
dan Ruang (PTPR) dalam
rangka mendukung
Program Pengelolaan
Pelayanan Pertanahan,
Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional
Provinsi
………………………., Tahun
Anggaran 2021;
b. bahwa sehungan pada
huruf a tersebut di atas,
maka perlu menugaskan
pejabat/pegawai untuk
melaksanakan kegiatan
tersebut.

Dasar : 1. Keputusan Kepala Kantor

Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi
………………………. Nomor
……………………….
tanggal
……………………….
tentang Penyelenggaraan
Peta Tematik Pertanahan
dan Ruang (PTPR) dalam
rangka Mendukung
Program Pengelolaan
Pelayanan Pertanahan di
Wilayah Provinsi
……
……
……
……
….
Tah
un
Ang
gara
n
202
1;
2. Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Kantor
LAMPIRAN: CONTOH SURAT TUGAS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Wil Anggaran
aya ----------- 2021
h dengan
B AKUN
a ……………
d ………….
a
n Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan
Nasional Provinsi ……………………….
P d
e e
n
r
g
t a
a n
n
a i
h n
a i
n :

N M
a E
s M
i B
o E
n R
a I
l
T
P U
r G
o A
v S
i
n K
s e
i p
a
…
d
…
a
…
… :
…
… D
… a
… f
… t
. a
r
T
a T
h e
u r
n l
LAMPIRAN: CONTOH SURAT TUGAS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
a bilan Data Lapangan/Kendali
m
----------- Mutu (pilih salah satu)
p kegiatan Peta Tematik
i Pertanahan dan Ruang (PTPR)
r dalam rangka mendukung
Program Pengelolaan
Untuk : Pelayanan Pertanahan selama
M ……………………….
e (……………………….) hari
l pada tanggal
a ………………………. s.d.
k ………………………. 2021 di
s ……………………….
a
n Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana
a mestinya dan selambat-lambatnya dalam
k waktu satu minggu setelah melaksanakan
a tugas/pekerjaan, harus membuat laporan
n tertulis atas hasil pekerjaan.

P
e K
n E
y P
u A
l L
u A
h
a K
n A
/ N
B T
i O
m R
b
i W
n I
g L
a A
n Y
A
T H
e BADA
k N
n PERTA
i NAHA
s N
/ NASIO
P NAL
e PROVI
n NSI
g
a
m
LAMPIRAN: CONTOH SURAT TUGAS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
………
-----------
…………
………
Lampiran Surat Tugas Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

DAFTAR PELAKSANA KEGIATAN PENYULUHAN/BIMBINGAN TEKNIS/PENGAMBILAN

DATA LAPANGAN/KENDALI MUTU (PILIH SALAH SATU)
PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

dst

KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI
……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH DAFTAR HADIR KEGIATAN PENYULUHAN

DAFTAR HADIR KEGIATAN PENYULUHAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Hari/Tanggal : ……………………….
Tempat : ……………………….

No Nama Unit Kerja/Desa/ Tanda Tangan

Kelurahan/Kecamatan

1 1. …………..

2 2. …………..

3 3. …………..

4 4. …………..

dst

Petugas Penyuluhan,
Jabatan Petugas Penyuluhan Jabatan Petugas Penyuluhan

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Aparat yang berwenang

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH DAFTAR HADIR KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

DAFTAR HADIR KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Hari/Tanggal : ……………………….
Tempat : ……………………….

No Nama/NIP Unit Kerja/Desa/ Tanda Tangan

Kelurahan/Kecamatan

1 1. …………..

2 2. …………..

3 3. …………..

4 4. …………..

dst

Petugas Bimbingan Teknis,

Jabatan Petugas Jabatan Petugas

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

Mengetahui:
Kepala Bidang Survei dan Pemetaan Pertanahan dan Ruang
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH BERITA ACARA PENYULUHAN

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------

BERITA ACARA PENYULUHAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ………………………. tanggal ………………………. bulan ……………………….

tahun ………………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Jabatan : ……………………….

2. Nama : ……………………….
NIP Jabatan : ……………………….
: ……………………….

Selaku Petugas Penyuluhan, telah melakukan penyuluhan kepada warga masyarakat

tentang kegiatan Peta Tematik Pertanahan dan Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung
Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan di:

Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kelurahan : ……………………….

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Penyuluhan,
Jabatan Petugas Penyuluhan Jabatan Petugas Penyuluhan

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Aparat yang berwenang

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH BERITA ACARA BIMBINGAN TEKNIS

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------

BERITA ACARA BIMBINGAN TEKNIS

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ………………………. tanggal ………………………. bulan ……………………….

tahun ………………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Jabatan : ……………………….

2. Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Jabatan : ……………………….

Selaku Petugas Bimbingan Teknis, telah melakukan peningkatan pengetahuan dan

keterampilan bagi petugas survei dan pembantu lapangan (bimbingan teknis) kegiatan
Peta Tematik Pertanahan dan Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung Program
Pengelolaan Pelayanan Pertanahan.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Bimbingan Teknis,

Jabatan Petugas Jabatan Petugas

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

Mengetahui:
Kepala Bidang Survei dan Pemetaan Pertanahan dan Ruang
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH DAFTAR HADIR PETUGAS SURVEI LAPANGAN

DAFTAR HADIR PETUGAS SURVEI

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama Bulan/Tanggal Jumlah

(hari)

1 2 3 4 dst

1 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

2 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

3 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

4 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

dst

Mengetahui:
Koordinator Petugas Survei Lapangan

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH DAFTAR HADIR PEMBANTU LAPANGAN

DAFTAR HADIR PEMBANTU LAPANGAN

PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama Bulan/Tanggal Jumlah

(hari)

1 2 3 4 dst

1 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

2 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

3 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

4 ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd

dst

Mengetahui:
Koordinator Petugas Survei Lapangan

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH LAPORAN PERJALANAN DINAS

………………………., tgl/bln/thn
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Provinsi
……………………….
Di
……………………….

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ……………………….
Jabatan : ……………………….

Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ……………………….
Jabatan : ……………………….

Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ……………………….
Jabatan : ……………………….

2. Tanggal pelaksanaan tugas : ………………………. s.d. ………………………. 2021

3. Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan/Bimbingan Teknis/Pengambilan

Data Lapangan/Kendali Mutu Pembuatan Peta (pilih salah satu) kegiatan Peta
Tematik Pertanahan dan Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung Program
Pengelolaan Pelayanan.

4. Lokasi Tugas : ……………………….

5. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Kantor Kepala Kantor

Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. Nomor
………………………. tanggal ……………………….

6. Hasil pelaksanaan tugas :

a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….
7. Dokumentasi:
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….

Petugas Penyuluhan/Bimbingan Teknis/Pengambilan Data Lapangan/Kendali

Mutu Pembuatan Peta (pilih salah satu),
1 ………………………. (Nama) ………………………. (TTD)
………………………. (NIP)

2 ………………………. (Nama) ………………………. (TTD)

………………………. (NIP)

3 ………………………. (Nama) ………………………. (TTD)

………………………. (NIP)
LAMPIRAN: CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Halaman 1

KANTOR WILAYAH Lembar Ke : …………………….

BADAN PERTANAHAN NASIONAL Kode No. : …………………….
Nomor SPD : …………………….
PROVINSI …………………….
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen ……………………./NIP. …………………….

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan ……………………./NIP. …………………….

Perjalanan Dina

3 a. Pangkat/Golongan a. …………………….
b. Jabatan/Instansi b. …………………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan/Bimbingan Teknis/Pengambilan Data

Lapangan/Kendali Mutu Pembuatan Peta (pilih
salah satu) kegiatan Peta Tematik Pertanahan
dan Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung
Program Pengelolaan Pelayanan

5 Alat Angkutan Yang Digunakan ……………………. Transportasi Udara/Darat

6 a. Tempat Berangkat a. …………………….

b. Tempat Tujuan b. …………………….

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. ……………………. (…………………….) hari

b. Tanggal Berangkat b. ……………………. tgl/bln/thn
c. Tanggal Kembali/Tiba di Tempat Baru c. ……………………. tgl/bln/thn

8 Pangkat/Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
5

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi …………………….
b. Akun b. …………………….

10 Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di: …………………….
Pada tanggal …………………….

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Halaman 2
I. (Nama Petugas) ………………………. Berangkat dari : ……………………….
NIP ……………………….
Ke : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….

Kepala Kantor Wilayah

Badan Pertanahan Nasional
Provinsi ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
II. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : ……………………….

Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………….

Kepala : ………………………. Pada tanggal : ……………………….

Kepala : ……………………….

III. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : ……………………….

Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………….

Kepala : ………………………. Pada tanggal : ……………………….

Kepala : ……………………….

IV. Tiba kembali di : ………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : ……………………….
Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan ……………………….
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
………………………. (NIP

V. Catatan lain-lain

VI. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
LAMPIRAN FORMAT DAFTAR NOMINATIF PENDEK
Nomor SPD : ………………………………………………
Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan/Bimbingan Teknis/Pengambilan Data Lapangan/Kendali Mutu (pilih salah satu) kegiatan Peta Tematik Pertanahan dan Ruang
(PTPR) dalam rangka mendukung Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan
Pembebanan Anggaran : ……………………………………………… (diisi dengan Nomor DIPA dan AKUN)
Nomor PPK : ………………………………………………
Nomor Surat Tugas : ………………………………………………

Tujuan Tanggal Hari Penginapan Uang Harian Transportasi

No. Nama NIP Pangkat Gol. Jumlah
Dari Ke Berangkat Kembali Perhari Jml Perhari Jml Perhari Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12= 11*10 13 14=13*10 15 16=15*10 17=12+14+16

dst

(Kota/Kabupaten), (Tanggal Bulan Tahun)

Mengetahui, Yang Mengajukan,
Kepala Bidang Survei dan Pemetaan Pejabat Pembuat Komitmen ……………………………………………………………
Pertanahan dan Ruang Kegiatan …………………………………………… ……………………………………………………………
Kanwil BPN Provinsi ………………………

…………………………………………………..(Nama) …………………………………………………..(Nama) …………………………………………………..(Nama)

…………………………………………………..(NIP) …………………………………………………..(NIP) …………………………………………………..(NIP)
LAMPIRAN: DOKUMEN PENCAIRAN PERJALANAN DINAS PENYULUHAN/BIMBINGAN
TEKNIS/PENGAMBILAN DATA LAPANGAN (PETUGAS SURVEI LAPANGAN)

Format Daftar Nominatif Pendek

DAFTAR NOMINATIF PERJALANAN DINAS

KEGIATAN: PERJALANAN DINAS BIASA
PEMBUATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
DIPA KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021
NOMOR DIPA ………………………. (tgl/bln/thn DIPA) AKUN ……………………….

No. Nama NIP Pangkat Gol Tujuan Tanggal Lama Jumlah

Perjalan (Rp.)
an (hari)
Dari Ke

dst

JUMLAH

………………………., tgl/bulan/thn

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Format Kuitansi Penerimaan Perjalanan Dinas

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ……………………….

Tanggal : ……………………….

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian (UH) Rp.

- …… hari x harga satuan UH

2 Transportasi Rp.
- …… hari x harga satuan

3 Penginapan Rp.
- …… hari x harga satuan UH

JUMLAH Rp.

Terbilang: ……………………….

………………………., tgl/bulan/thn
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. ………………………. Rp. ……………………….

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. ……………………….

Yang telah dibayar semula : Rp. ……………………….
Sisa kurang/lebih : Rp. ……………………….

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Format Daftar Pengeluaran Riil Penerimaan Perjalanan Dinas

KOP SURAT
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Jabata : ……………………….
Unit Kerja : ……………………….

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
negara.

No. Uraian Jumlah

1 Transportasi Lokal PP ( …. kali x harga satuan) Rp. ……………………….

2 Penginapan ( …. hari x harga satuan) Rp. ……………………….

JUMLAH Rp. ……………………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………………., tgl/bulan/thn
Mengetahui/Menyetujui: Pejabat Negara/Pegawai yang Melakukan
Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas
Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)

Catatan: Daftar Pengeluaran Riil dibuat biaya satuan yang dikeluarkan dalam
rangka penyelenggaraan kegiatan tidak ada dalam SBM 2021.
LAMPIRAN: DOKUMEN PENCAIRAN PERJALANAN DINAS PEMBANTU LAPANGAN

Format Surat Tugas Pembantu Lapangan

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
SURAT TUGAS
Nomor
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peta Tematik
Pertanahan dan Ruang (PTPR) dalam rangka mendukung
Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan, Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional Provinsi ………………………., Tahun
Anggaran 2021;
b. bahwa sehungan pada huruf a tersebut di atas, dibutuhkan
Pembantu Lapangan untuk kegiatan Pengambilan Data/Survei
Lapangan.

Dasar : 1. Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional

Provinsi ………………………. Nomor ………………………. tanggal
………………………. tentang Penyelenggaraan Peta Tematik
Pertanahan dan Ruang (PTPR) dalam rangka Mendukung
Program Pengelolaan Pelayanan Pertanahan di Wilayah Provinsi
………………………. Tahun Anggaran 2021;
2. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. Tahun
Anggaran 2021 dengan AKUN ……………………….

Kepala Bidang Survei dan Pemetaan Pertanahan dan Ruang Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Provinsi ………………………. dengan ini:

MEMBERI TUGAS

Kepada : Daftar Terlampir

Untuk : Membantu pelaksanaan pengambilan data lapang kegiatan PTPR

dalam rangka mendukung Program Pengelolaan Pelayanan
Pertanahan selama ………………………. (……………………….) hari
pada tanggal ………………………. s.d. ………………………. 2021.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

………………………., tgl/bulan/thn

Kepala Bidang Survei dan Pemetaan

Pertanahan dan Ruang
Kanwil BPN Provinsi ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Lampiran Surat Tugas Pembantu Lapangan
Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

DAFTAR PEMBANTU LAPANGAN YANG DITUGASKAN

PADA KEGIATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No. Nama NIK Domisili

dst

Kepala Bidang Survei dan Pemetaan

Pertanahan dan Ruang
Kanwil BPN Provinsi ……………………….

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
Format Daftar Penerimaan Uang Harian dan Transport Lokal Pembantu Lapangan

DAFTAR PENERIMAAN PERLENGKAPAN LAPANGAN PETUGAS LAPANGAN

KEGIATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021
Akun: ………………………. DIPA Nomor ……………………….

No. Nama Jumlah Uang Harian Uang Transport Jumlah Tanda

hari Tangan
Perhari Jumlah Perhari Jumlah

1 2 3 4 5=4*3 6 7=6*3 8=5+7 9

dst

Mengetahui,
Koordinator Petugas Survei Lapangan, Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan ……………………….

………………………. (Nama) ………………………. (Nama)

………………………. (NIP) ………………………. (NIP)
Format Daftar Penerimaan Uang Harian dan Transport Lokal Pembantu Lapangan

DAFTAR PENERIMAAN PERLENGKAPAN LAPANGAN PETUGAS SURVEI LAPANGAN

KEGIATAN PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG (PTPR)
DALAM RANGKA MENDUKUNG PROGRAM PENGELOLAAN PELAYANAN PERTANAHAN
DI WILAYAH PROVINSI ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

No. Nama Tanda Tangan

1 1 ……………………….

2 2 ……………………….

3 3 ……………………….

4 4 ……………………….

5 5 ……………………….

dst

………………………., tgl/bulan/thn

Mengetahui:
Koordinator Petugas Survei Lapangan,

………………………. (Nama)
………………………. (NIP)
LAMPIRAN: SKEMA/FORMAT LAPORAN AKHIR KEGIATAN

COVER DAN JUDUL KEGIATAN

RINGKASAN LAPORAN
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL

BAB I PENDAHULUAN
I.1 UMUM
I.2 PENGERTIAN UMUM
I.3 DASAR HUKUM
I.4 MAKSUD DAN TUJUAN
I.5 RUANG LINGKUP
I.6 WAKTU PELAKSANAAN
I.7 LOKASI DAN VOLUME PEKERJAAN
I.8 JADWAL PEKERJAAN
BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
II.1 METODE PELAKSANAAN
II.2 TAHAPAN KEGIATAN
BAB III HASIL YANG DICAPAI
BAB IV PENUTUP
IV.1 KESIMPULAN
IV.2 TINDAK LANJUT

LAMPIRAN
DOKUMENTASI
 LAMPIRAN : FORMAT FORMULIR KENDALI MUTU
FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PERSIAPAN ADMINISTRASI
PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
PERSIAPAN
ADMINISTRASI PELAKSANA PEKERJAAN: Tanggal Mulai
Petugas Kendali Mutu:
Pusat/Kanwil/Kantah/Penyedia Kendali Mutu:
1.
/ /
………………………….. 2.
Lembar Formulir Ke: 1/dari 1
2) 2)
1. Pendataan Persiapan Ada Tidak Tindak Lanjut/Keterangan
a. Daftar SDM Pelaksana sesuai dengan SK
b. Daftar Ketersediaan Anggaran sesuai dengan POK
2) 2)
2. Surat Keputusan Penyelenggaraan Kegiatan PTPR Ada Tidak Tindak Lanjut/Keterangan
a. Surat Keputusan
b. Peta Lokasi Pekerjaan (AoI)
c. Tim Pelaksana Kegiatan
d. Honorarium Pembantu Lapangan
e. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2) 2)
3. Administrasi Persuratan Ada Tidak Tindak Lanjut/Keterangan
a. Surat Tugas Kegiatan
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat pemberitahuan ke Pemerintah Daerah setempat
d.
atau stakeholder instansi terkait lainnya
2) 2)
4. Administrasi Keuangan Ada Tidak Tindak Lanjut/Keterangan
a. Daftar Nominatif
b. Pengajuan Uang Muka Kerja (UMK)
c. Kuitansi Pembelian Bermaterai
Daftar Penerimaan Belanja Bahan
d.
(Untuk perlengkapan lapangan)
Hasil penilaian (diterima/ditolak)
CATATAN : (komentar/permasalahan/penjelasan)

Tanggal
Koordinator Nama: Ttd.:

Petugas 1. Nama: Ttd.:

2. Nama: Ttd.:

1) Sesuai dengan dokumen kerangka acuan kerja, bahan perencanaan, dok peralatan, dan personil (terlampir)
2) Isilah kolom dengan tanda √
3) Pilih salah satu yang paling sesuai
 FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PERSIAPAN TEKNIS

PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
PERSIAPAN
TE PELAKSANA Tanggal
Petugas Kendali
KN PEKERJAAN: Mulai Mutu:
IS
Pusat/Kanwil/Ka Kendali Mutu:
ntah/Penyedia 1
.
/ /
…… 2
.
……
……
…… Lembar Formulir
…….. Ke: 1/dari 3
2) 2)
1. Dokumen dan Bahan Acuan Kendali Mutu Ada Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan

a. Peta Kerja (.pdf dan.mbtiles)

2) 2)
2. Dokumen Peta Kerja Ada Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan a. Skala Peta Kerja 1:2.500

b. Jumlah NLP Peta Kerja (.pdf) : .....Lembar

c. Peta Dasar (Sumber) : .............................

Informasi Data Dasar pada Peta Kerja
d.
(Jaringan Jalan, Sungai, Batas Administrasi)
Informasi Peta Lainnya
e.
(seperti : Kawasan Hutan, Tambang, dll)
Informasi Peta Bidang Tanah Terdaftar
f.
(Online dan Offline)
g. Peta Kerja dalam bentuk (.mbtiles) untuk aplikasi Sipetik

h. Jumlah file Peta Kerja dalam bentuk (.mbtiles) : ......

Hasil penilaian
(diterima/ditolak)
CATATAN : (komentar/permasalahan/penjelasan)

T
a
n
g
g
a
l
Koordinator Nama:
Ttd.:
 Petug
Nam
Ttd.:

2.
Ttd.:

1) Sesuai
dengan dokumen
kerangka acuan
kerja, bahan
perencanaan, dok
peralatan, dan
personil
(terlampir)
2) Isilah kolom
dengan tanda √
3) Pilih salah
satu yang paling
sesuai
 FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PERSIAPAN TEKNIS

PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
PERSIAPAN
TEKNIS PELAKSANA PEKERJAAN: Tanggal Mulai
Petugas Kendali Mutu:
Pusat/Kanwil/Kantah/Penyedia Kendali Mutu:
1.
………………………….. / /
2.
Lem bar Formul ir Ke: 2/dari 3
Satuan/ Luas Satuan/
3. Peta Kerja (.pdf) Jumlah
Unit Area Unit

a. Jumlah NLP Peta Kerja (.pdf) :

Satuan/ Luas Satuan/

4. Peta Kerja (.pdf) per Desa Jumlah
Unit Area Unit
a. Desa/Kelurahan................

b. Desa/Kelurahan................

c. Desa/Kelurahan................

d. Desa/Kelurahan................

e.
f.
g.
h.
Hasil penilaian (diterima/ditolak)
CATATAN : (komentar/permasalahan/penjelasan)

Tanggal
Koordinator Nama: Ttd.:

Petugas 1. Nama: Ttd.:

2. Nama: Ttd.:

1) Sesuai dengan dokumen kerangka acuan kerja, bahan perencanaan, dok peralatan, dan personil (terlampir)
2) Isilah kolom dengan tanda √
3) Pilih salah satu yang paling sesuai
 FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PERSIAPAN TEKNIS

PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
PERSIAPAN
TE PELAKSANA Tanggal
Petugas Kendali
KN PEKERJAAN: Mulai Mutu:
IS
Pusat/Kanwil/Ka Kendali Mutu:
ntah/Penyedia 1
.
/ /
…… 2
.
……
……
…… Lembar Formulir
…….. Ke: 3/dari 3
2) 2)
5. Persiapan Peralatan dan Perlengkapan Survei Ada Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan
Perangkat Android yang kompatibel dengan
a. Aplikasi SiPetik

b. Komputer/Laptop yang terpasang Aplikasi ArcGIS

c. Perlengkapan alat tulis

Instalasi dan
d. verifikasi akun
Aplikasi SiPetik
dan Geoportal
2) 2)
6. Jadwal Pelaksanaan dan Mobilisasi Ada Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan

a. Jadwal Pelaksanaan

b. Mobilisasi Surveyor

c. Rencana Basecamp jika dibutuhkan

Hasil penilaian
(diterima/ditolak)
CATATAN : (komentar/permasalahan/penjelasan)

T
a
n
g
g
a
l
Koordinator Nama:
Ttd.:
 Petug
Nam
Ttd.:

2.
Ttd.:

1) Sesuai
dengan dokumen
kerangka acuan
kerja, bahan
perencanaan, dok
peralatan, dan
personil
(terlampir)
2) Isilah kolom
dengan tanda √
3) Pilih salah
satu yang paling
sesuai
 FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PENGAMBILAN DATA
PENGAMBILAN PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
D PELAKSANA Tanggal Mulai Petugas
PEKERJAAN: Kendali Mutu:
A Pusat/Kanwil/Kantah Kendali Mutu:
T /Penyedia 1
A .

………………………….. / /
2.
Lembar
Formulir Ke:
1/dari 1
2) 2)
1. Pengumpulan Data Sekunder Ada Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan
a. Data sekunder apa saja yang telah dikumpulkan (Sebutkan)
Instansi mana saja yang telah dikunjungi untuk
b.
memperoleh data sekunder
Format data sekunder yang diperoleh dalam bentuk
c.
Peta digital/peta hardcopy/tabulasi data
d. Apakah tersedia sketsa bidang tanah dari desa?
Berapa persentase dari keseluruhan AOI area yang sudah
e.
diperoleh data sekunder bidang tanah terdaftar dari KKP?
2) 2)
2. Pelaksanaan Survei Lapangan Ya Tidak
Tindak Lanjut/Keterangan
a. Pemahaman surveyor tentang tugas dan fungsi di lapangan
Informasi bidang tanah diperoleh dari informan yang
b.
kompeten
c. Pembuatan sketsa bidang tanah dilakukan di atas Peta Kerja
Delineasi bidang tanah di Aplikasi SiPetik dilakukan tepat di
d. atas bidang tanah atau dalam jarak tertentu yang
diperkenankan (jika tidak berikan alasannya)
Tidak terdapat gap dalam delineasi bidang tanah yang
e.
berhimpitan
Delineasi bidang tanah di Aplikasi SiPetik dengan kenampakan
f.
di lapangan/background citra satelit/foto udara
g. Overlap hasil survei antar petugas survei
Pengisian Formulir
Lapangan pada Aplikasi
SiPetik sudah
h. dilakukan dengan lengkap, jika tidak semua atribut terisi di
lapangan, sebutkan yang tidak diisi di lapangan
Foto objek lapangan sudah diambil sesuai dengan jumlah
i.
yang dipersyaratkan
Pengisian atribut dan data spasial sudah sesuai dengan
j.
kondisi riil di lapangan berdasarkan hasil sampling
k. Apakah masih terdapat bidang tanah yang belum tersurvei?
Pengiriman data ke server geoportal tematik dilakukan secara
l.
rutin. Berapa hari sekali ?
Apakah terdapat kendala
m. di lapangan yang
menghambat proses
Survei Lapangan ? Bila
ada sebutkan
 Hasil
penilaian
(diterima/dit
olak)
CATATAN
:
(komentar/perma
salahan/penjelasa
n)
Tanggal
Koordin Na T
ator
Petugas 1. N T
2. N T
1) Sesuaiadengan
dokumen kerangka
acuan kerja, bahan
perencanaan, dok
peralatan, dan
personil (terlampir)
2) Isilah kolom
dengan tanda √
3) Pilih salah satu
yang paling sesuai
 FORMULIR Kendali Mutu Ke: …………….
KENDALI MUTU PENGOLAHAN DATA

PEKERJAAN: …………………………………………………………………………………………………..
PENGOLAHAN
D PELAKSANA Tanggal
Petugas Kendali
A PEKERJAAN: Mulai Mutu:
T
A
Pusat/Kanwil/Ka Kendali Mutu:
ntah/Penyedia 1
.
………………………….. 2.
/ /
Lembar Formulir Ke:
1/dari 1
Pengolahan dan Verifikasi Data Spasial dan
Atribut
1. (berikan penjelasan di Kolom Tindak Ada2) Tidak2) Tindak
Lanjut/Keterangan Lanjut/Keterangan
jika Tidak Ada)
a. Pengisian dan penulisan teks atribut

b. Korelasi pengisian atribut konsisten antar tema/informasi

Perbaikan isian di SiPetik, misal pengisi ulangan

c. kekuranglengkapan data,
penyeragaman penulisan
nama dan terminologi sesuai
kaidah yang baku

d. Telah dilakukan

verifikasi di Geoportal

Tematik e.
Sinkronisasi data bidang
tanah antar tim
Sinkronisasi bidang tanah dengan data dasar
f.
(seperti jalan, irigasi dan sungai)
g. Topologi
h. Sebutkan kendala dalam pengolahan data
Hasil penilaian
(diterima/ditolak)
CATATAN : (komentar/permasalahan/penjelasan)
 Koo
Na
Ttd

Pet
Na
Ttd

2.
Ttd

1) Sesuai dengan
dokumen kerangka
acuan kerja, bahan
perencanaan, dok
peralatan, dan
personil (terlampir)
2) Isilah kolom
dengan tanda √
3) Pilih salah satu
yang paling sesuai