1

LAMPIRAN 1a
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN

TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut
1: …………………………………
Banyu Biru/Tandes
Desa/Kecamatan : …………………………………

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : Ali ( L )
b. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 12-05-1969
c. Nomor Identitas : 3512240519690008
d. Alamat : Serojo, RT/RW: 001/005, Desa/Kec. Banyu Biru, Kec.Tandes
e. Pekerjaan : Tani
2. Badan Hukum :
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented)/ Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah : Desa Banyu Biru / Kec. Tandes
Jalan/Gang/Blok : Gangga
RT/RW : 09/08
No. Bidang/NIB : 12 . 32 . . .
2
2. Luas : ± 1200 M
3. Status Tanah Yang Dikuasai*
Tanah Negara Lain –lain***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak(HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah
Rumah Tinggal Pemakaman
Pertanian Lain-lain***
Toko/Ruko
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**
IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………
Lain – lain **
 1
LAMPIRAN 1a (Lanjutan)
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

3512240519690008,
Lain-lain ………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Akta Jual Beli

Bukti Penguasaan……………………………………………... (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain

Akta Jual Beli No. 1/2018 Tgl. 19-06-1997

Lain-lain………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui
Pasuruan,
Petugas Pengumpul Data Yuridis …………………………………………………….

SUTIMAN Ali
……………………………….. …………………………………………
196106151985031003
NIP.

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 1

Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pasuruan
di - Pasuruan

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Ali
Nama : ………………………………………………………………………………
48 Tahun
Umur :…………………………………………………………………………….…
Tani
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
3512240519690008
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………
Serojo RT/RW: 001/005, Desa/Kel. Banyu Biru, Kec. Tandes
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan Ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran
2. Konversi /Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Tanah Wakaf

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Gangga
Terletak di : ……………………………………………………………………
Banyu Biru
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………
Tandes
Kecamatan : ……………………………………………………………………
PASURUAN
Kabupaten : ……………………………………………………………………
C. No 60 / Persil. 3 / Klas I/D / Luas ± 1200 m2
Nomor Hak : ……………………………………………………………………

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga Pemohon dan atau para pihak
1. :……… …………………………………………………………………………………………
Asli/Fotocopy Bukti Pendukung kepemilikan tanah
2. :…………………………………………………………………………………………………
3. :…………………………………………………………………………………………………
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik bidang Tanah
4. :…………………………………………………………………………………………………
5. :…………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami,

Ali
…………………………………………………..
 1

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN* TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama
Ali
: …………………………………..
NIK 3512240519690008
: …………………………………..
Agama : …………………………………..
48 Tahun
Usia : …………………………………..
Tani
Pekerjaan : …………………………………..
Serojo RT/RW. 001/005, Desa/Kel. Banyu Biru, Kec. Tandes
Alamat : …………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memliki sebidang tanah
yang terletak di:
Gangga 09/08
Jalan/RT/RW : …………………………………..
Desa/Kelurahan
Banyu Biru
: …………………………………..
Kecamatan
Tandes
: …………………………………..
Kabupaten/Kota PASURUAN
: …………………………………..
Penggunaan Tanah pertanian /
: …………………………………..
Luas ±: …………………………………..
1200 m2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara
dodi
: …………………………………..
Timur hadi
: …………………………………..
Selatan rosi
: …………………………………..
Barat sinta
: …………………………………..

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ......... dengan bukti (apabila ada) ........... yang sampai
saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun .............. 1960 dengan bukti (apabila ada)
Akta Jual Beli No. 1/2018 Tgl. 19-06-1997
.............................................. ..............................................................................................................................
yang sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang,
tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah,dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata maupun
secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjaditanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama SUTO
: 2. Nama MISNADI
:
Usia 40
: Tahun Usia 44
: Tahun
Pekerjaan PERANGKAT
: DESA Pekerjaan PERANGKAT
: DESA
Alamat Dsn.
: Balangan RT.06 RW.08, Tongas Alamat Dsn.
: Jambu RT.09 RW.07 Tongas Wetan
Wetan

DIBUAT DI : Pasuruan
PADA TANGGAL :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

SUTO
1. .......................................................... ( ............................... )

Materai Rp. 6.000

MISNADI
2. .......................................................... ( ............................... )
Ali
(.......................................................)

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan tanda V
 1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Ali
Nama : ……………………………………………………………………………………..…
48 Tahun/ 12-05-1969
Umur/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..…
Tani
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..…
3512240519690008
No. Identitas/KTP : ……………………………………………………………………………………..…
Serojo, RT/RW: 001/005, Banyu Biru, Tandes
Alamat : ……………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………..…
Adalah benar-benar pemilik sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Petok D Kohir/Letter C/ SPPT
60 3 1200
I/D Luas Permohonan ± ………………..
Nomor…………… Persil …………. Kelas………… M2 (sebagian/seluruhnya)
1200 sumo
dari Luas ± ………….. M2 atas nama Letter C…………………………………………………………….....……
RT/ RW 001/005
Terletak di : ……………………………………………………………………………………..…
-
Blok/Jalan/Dusun : ……………………………………………………………………………………..…
Banyu Biru
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………..…
Tandes
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..…
Kabupaten : Pasuruan
Dengan batas-batas sebagai berikut :
dodi rosi
Utara :…………………………………… Selatan : ……………………………………
sinta hadi
Timur : …………………………………… Barat : ……………………………………
Dengan ini Menyatakan sebagai berikut :
sumo Akta Jual Beli
1. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari………….…………… dengan cara ............................................ sejak
1960
tahun……………….
2. Tanah tersebut hingga saat ini belum pernah diterbitkan Sertipikat/Sertipikat Sementara dan apabila
dikemudian hari tanah tersebut diketahui telah terbit Sertipikat/Sertipikat Sementara, Dengan ini saya
membatalkan Sertipikat Hak Atas Tanah atas nama saya yang terbit berdasarkan permohonan ini, sesuai
ketentuan yang berlaku dan pelaksanaannya saya serahkan sepenuhnya kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pasuruan.
3. Tanah Tersebut tidak dalam sengketa, sitaan, tidak dijaminkan atau tanggungan utang piutang dan bukan
merupakan asset Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD, Desa.
4. Saya menerima luas hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan sebagai berikut :
a. Saya menerima hasil ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.
b. Apabila luas hasil ukur lebih dari permohonan, saya tidak merubah batas-batas tanah dan tidak
mempunyai surat-surat kepemilikan lain, selain yang sudah tersebut diatas dan tidak ada perolehan
tanah yang baru apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik asal yang dapat
membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur, maka saya sanggup mengembalikan
KELEBIHAN LUAS tersebut.
c. Apabila dikemudian hari ada kesalahan data penunjukan batas tanah tersebut, sehingga
mengakibatkan tanah pihak lain ikut terukur dan menimbulkan keberatan serta masalah dari pihak
lain, baik perorangan maupun Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD/ Desa,maka hal tersebut
merupakan tanggung jawab saya Pribadi sepenuhnya dan bukan merupakan tanggung jawab Kantor
Pertanahan Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Setelah diteliti pada dokumen pendukung dan keterangan para saksi Desa/Kel. Banyu Biru ternyata benar.
Pasuruan, ......................………..

Mengetahui dan Membenarkan Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa/ Kelurahan
Banyu Biru
Materai Rp.6000,-

MARSINO Ali
(……………………………………….)
(……………………………………….)
Saksi - Saksi
Nama Tanda Tangan
1. SUTO
……………………………… 1. ………………………………

2. MISNADI
……………………………… 2. ………………………………
 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DESA / KELURAHAN : Banyu Biru
KECAMATAN : Tandes

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 590/../424 ...................../2018..............................................................................

Banyu Biru
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan …………………………………….......
Tandes
Kecamatan……………………. Kabupaten Pasuruan, dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak
Ali
Milik Adat yang dimohon oleh …………………………………… yang dibuktikan dengan Buku C Desa
60 3 I/D 1200
No. ………...Persil No. ……..... Klas. ………. Luas Permohonan ±…........…….. M2 sebagian/seluruhnya
1200
dari luas ± …..........…….. M2, urutan asal usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:
A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama ……………………………………….

berdasarkan Buku C No. ……… Persil No………. Klas……… LuasLetter C ±………… M2.

B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

2. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual 1

Beli secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No……………………………………
dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
3. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual
Beli secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No……………………………………
dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
4. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual
Beli secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No……………………………………
dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
5. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual
Beli secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No……………………………………
dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
6. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual
Beli secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No……………………………………
dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2..
Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah
Ali
Sdr…………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………………………….
Kepala Desa / Kelurahan
………………………………………………………………………
Banyu Biru

MARSINO
(…………………………………………………………)

MARSINO
 1

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, …………………………………………………. Tanggal ………………………………..

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
SUTO
1. Nama : ………………………………………………………………………………
40 Tahun
Umur : ………………………………………………………………………………
PERANGKAT DESA
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Dsn. Balangan RT.06 RW.08, Tongas Wetan
Alamat : ………………………………………………………………………………
MISNADI
2. Nama : ………………………………………………………………………………
44 Tahun
Umur : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan PERANGKAT DESA
: ………………………………………………………………………………
Dsn. Jambu RT.09 RW.07 Tongas Wetan
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan / penguasaan sebidang tanah yang terletak di:
Gangga
Jalan/Gang : ……………………………………………………………………………………
001/005
RT?RW : ……………………………………………………………………………………
Banyu Biru
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………
Tandes
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten : Pasuruan
60 3 I/D Luas ± ……………… 1200
Nomor C : ……………... Persil ……………….. Klas …………. M2
Dengan batas-batas :
Utara dodi
: ……………………………………………………………………………………
Timur hadi
: ……………………………………………………………………………………
rosi
Selatan : ……………………………………………………………………………………
sinta
Barat : ……………………………………………………………………………………

Bahwa tanah tersebut sejak tahun: 1960 dikuasai oleh ………………………………… kemudian
dialihkan / beralih kepada:
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah /
Pembagian Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*) seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah /
Pembagian Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah /
Pembagian Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah /
Pembagian Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2

Ali
Sampai saat ini dikuasai oleh ………………………………………………………adalah orang yang
sebenarnya berhak atas tanah yang dimaksud
Pasuruan, ………………………………………….
Mengetahui Yang memberi kesaksian
Kepala Desa / Lurah
Banyu Biru 1. SUTO
…………………………………………….

2. MISNADIMISNADI
…………………………………………….
MARSINO
…………………………………………… .
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 1

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / D.I.201

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PASURUAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Banyu Biru
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………..
12 . 32 . . .
NIB : ……………………………………………………………..

A. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH 001/005

Gangga
Jalan / Blok ………………………………………………………… RT/RW. ………………

2. YANG BERKEPENTINGAN

Ali
Nama ………………………………………………………….. Perorangan / Badan Hukum *)
3512240519690008 12-05-1969
KTP/ NOPEN (Perorangan ) : ……………………………….Tgl. Lahir………………………
Tani
Pekerjaan : ………………………………………………………………………...
Serojo, Desa/Kel. Banyu Biru, Kel. Tandes
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………...
Badan Hukum : ………………………………………………………………………...
Akta Pendirian : No………………………………. Tanggal …………………………..
Daftar di Pengadilan Negeri ……………………………..Tanggal…………………No………
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1(satu) orang, sehingga ruang itu
tidak muat, dapat disertai PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)

3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Terang Yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1. dodi Utara :

2. hadi Timur :

3. rosi Selatan :

4. sinta Barat :

5.

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
 1

B. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH

1. Bukti – bukti Pemilikan / Penguasaan

a. Sertipikat : HM / HGU / HGB / HPL / HP *)

Atas Nama : ………………..………….. No. …………….….. Tanggal ………….…..
Sertipikat : Ada / Tidak ada

b. Warisan :
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………..
Meninggal Tahun :…………………Di ……………………………………….…………….
Surat Wasiat : Ada **  Tidak Ada**  Keterangan Waris**  (buatkan bila tidak
ada)

c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah :

Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / akta PPAT / Lisan *) ***)
Tanggal …………………..No. Akta PPAT :………………….…
(Bila dilakukan dengan lisan buatkan surat pernyataan)***)

d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan*)***)
Tanggal …………………..No. Akta PPAT :………………………
Nama PPAT :………………………………………………………….

e. Pelelangan:
Risalah Lelang **) :  Tahun :……………… Tanggal : …………………………………
Tempat dan Nama Kantor Lelang :………………………………………………………….

f. Putusan Pemberian Hak

Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan** No. …………………………………… Tanggal ………………………
Pernyataan : Telah dipenuhi :  Belum dipenuhi : 

g. Perwakafan
Akta (Pengganti*) Ikrar Wakaf**: No:……………………………………………
Tanggal :………………………………………………………………………..
Nadzir : ………………………………………………………………………..

h. Lain – lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D / Letter C, Girik, Kitir :  Kantor yang menerbitkan :

Pajak hasil bumi** Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia***  Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

c. IPEDA/PBB/SPPT***  Tahun/tanggal :

d. Lain – lain sebutkan, bukti dilampirkan :

**) Bukti Terlampir ***)Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir

Halaman 2 dari 6
 1

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/ dimiliki oleh :…………………………………………………..

b. Berikutnya pada tahun ………………… oleh ……………………………………………..
c. Diperoleh dengan cara ………………………………………………………………………

d. Penggunaan tanah : Sawah  Ladang  Kebun  Kolam ikan  Perumahan 

Industri  Perkebunan  Dikelola pengembang 
Lapangan umum  Pengembalaan Ternak  Dibiarkan 

4. Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian  Gedung  Kantor  Bengkel  Toko  Pagar 

Rumah ibadah 
b. Tidak ada bangunan : 

5. Status Tanahnya Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat perorangan Hak Milik Adat Hak Gogol  Hak Sanggan
 Hak Yasan  Hak Anggaduh 
Hak Pekulen  Hak Norowito 

b. Tanah Negara HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota

Dikuasai Departemen :
Dikuasai secara Perorangan :

Lain – lain sebutkan :

c. Tanah Bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan  Tanah Panggonan 

Tanah Pasar  Tanah Lapan 
Tanah Kas Desa 

d. Lain – lain sebutkan :

6. Beban – beban Atas Tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalua ada uraikan)

8. Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalua ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa 

*) Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6

 1

B.
Mengetahui
YANG MENGUMPUL KAN DATA :**)
YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA
PENGUMPUL DATA YURIDIS
………………………………………………..

SUTIMAN
196106151985031003
Ali
NIP.
(………………………………………………..)
III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN
TANAH / PANITIA “ A “ *)/ //
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah : Ali

Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik√ HGB  Hak Pakai 
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA  Gogol tetap  Pekulen  Andarbeni 
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :  BUMN  Instansi Pemerintah*)
PEMPROV/PEMKAB  Badan Otoritas  Desa / Kelurahan 
2.
d. Lain – lain, sebutkan :

Ali
Kepada yang menempati, yaitu ……………………………… dapat / tidak dapat*) diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP

3. Pembebanan Atas Tanah: Sedang digunakan  Tidak digunakan 

4. Alat Bukti Yang Diajukan : Lengkap  Tidak Lengkap  Tidak Ada 

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan

NIB : 12. 32. . .

Dibuat di : Pasuruan

Tanggal:

Oleh : Panitia A

KETUA AJUDIKASI : …………………..…………… (………………………….…………...)

SUTRISNO SH
ANGGOTA – ANGGOTA : 1. ……………………………… (………………………………………)
SAIKHU RIZAL KHABIBI
2. ……………………………… (……………………………………….)
SUTIMAN
3. ……………………………… (……………………………………….)
MUADIN
4. ……………………………… (……………………………………….)

5. …SAMIADJI…….………… (……………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu Halaman 4 dari 6

**)Untuk Sistematik Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia A
 1

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan :

1. Terdapat Sengketa / sanggahan * mengenai batas / pemilikan * tanah antara
berkepentingan dengan (nama)……………………………………. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *
Selama Pengumuman Ada / Tidak ada * yang menyanggah
Nama Penyanggah :……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………..
. ……………………………………………………………………………..
Alasan Penyanggah : ……………………………………………………………………………..
Beserta surat buktinya: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

Penyelesaian Sengketa / Sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI

Ali
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : …………………………………………………………….

2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

: a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
3. Pertimbangan dalam Hal Status dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ……………………….. Hak atas tanah
ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi HAK MILIK
Ali dengan pemegang haknya ……………………………….
Tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidak ke
Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan tanpa
sita jaminan * )

b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak

Jombang, Tgl - - 2017

An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN PASURUAN
Ketua Panitia Ajudikasi
Pendaftaran Tanah sistematis Lengkap

...............................................
NIP. .................. ............. .. ......

*) Coret yang tidak perlu Halaman 5 dari 6

 1

VI. KEPUTUSAN KETUA AJUDIKASI

Mengingat Peraturan Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 jo ASK.
Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal………………………………
No……………………………………………….………. tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik
di ……………………………………… serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi yang tercantum
dalam daftar isian 201, maka:

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik
dan data yuridis tanggal …………………………. Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak ……………..……………
tanpa / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan dengan /
tanpa sita jaminan)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik
dan data yuridis tanggal…………………….. bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA
kepada yang menempati / menguasai nama ……………………………………… dapat / tidak
dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangunan / hak pakai.

3. Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo Pasal ……………. Peraturan Menteri Negara
Agraria / Kepala BAdan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Tanggal …………...……………..
dan Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor………………..………….. Tahun…….……... Bidang tanah yang diuraikan pada D.I.201
ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai
diterbitkan keputusan lembaga Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan tetap

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah sehingga isi keputusan ini harus diubah
dan disesuaikan dengan bukti – bukti tersebut, maka hal ini akan dilakukan sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku

Ditetapkan di Jombang pada tanggal, - - 2017

An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN PASURUAN
Ketua Panitia Ajudikasi
Pendaftaran Tanah sistematis Lengkap

...................................................
NIP. ...................... ............. .. ....

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata – kata nomor yang tidak dipilih

*) Coret yang tidak Sesuai

Halaman 6 dari 6
 1

BERITA ACARA PEMASANGAN TANDA - TANDA BATAS

Pada hari ini, …………………………………………. Tanggal ……………………………… telah

kami adakan pemasangan tanda – tanda batas menurut ketentuan dalam Peraturan Menteri Agraria / Kepala
BPN No. 3 / 1997 Pasal 22 Ayat (1), bersama – sama para pemilik tanah yang berbatasan, pada sudut – sudut
60 3
bidang atas tanah yang dimohon dalam Petok No. ……………………. Persil No. ………………
I/D 1200
Kelas …………………. Luas ………………………. M2.

GAMBAR KASAR

Dalam pemasangan tanda – tanda batas tersebut tidak ada keberatan suatu apapun dari para pemilik
tanah yang berbatasan.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik tanah / Pemohon

Ali
(……………………………)

Para pemilik tanah yang bersangkutan :

1. Utara : dodi
………………………………( )

2. Timur : ………………………………( )
hadi
3. Selatan : ………………………………( )
rosi
4. Barat : ………………………………( )
sinta

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

MARSINO
(……………………………………...)
 1

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ali
………………………………………………………………………………………………….
48
Umur : ………………………………………………………………………………………………….
Tani
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Serojo RT/RW: 001/005 Banyu Biru Tandes
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
60 3
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No. ……………… Persil No ………………..
I/D 1200
Kelas …………….. Sertipikat No …………………. Seluas …………………………..M2, yang terletak di
Banyu Biru Tandes
Desa/Kelurahan …………………………………………Kecamatan ……………………………………….
Kabupaten Pasuruan dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara dodi
: ………………………………………………………………………………………………….
hadi
Timur : ………………………………………………………………………………………………….
rosi
Selatan : ………………………………………………………………………………………………….
sinta
Barat : ………………………………………………………………………………………………….

Bahwa tanah tersebut telah saya daftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan dengan bukti
pendaftaran tanggal ………………………… DI. 302 :………………………….. Adapun batas-batas tanah
saya tersebut sejak kami kuasai sampai dengan sekarang tetap / tidak ada perubahan dan saya tidak merubah
batas-batas tersebut serta tidak ada sengketa batas dengan pemilik tanah sebelah menyebelah.
Sehubungan dengan pelaksanaan pengkuruan dari Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan didapat luas /
hasil ukur baru seluas ……………….. M2 sehingga terdapat kelebihan / kekurangan *) luas …………...M2,
dan saya menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut dengan ketentuan :

1. Apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya
telah masuk terukur, sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab
sepenuhnya, baik secara perdata maupun pidana atas penunjukan batas tanah dimaksud serta tidak akan
melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan*).
2. Apabila kemudian hari terjadi permasalahan yang berhubungan dengan kekurangan luas tersebut, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten
Pasuruan*).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.
Pasuruan, …………………………………………
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa / Kelurahan
Banyu Biru
…………………………………………………. Materai
6000

MARSINO
(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)
Ali
Persetujuan batas – batas **)

Nama Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara dodi
: ………………………………………….. ………………………………………………………
hadi
Timur : ………………………………………….. ………………………………………………………
rosi
Selatan : ………………………………………….. ………………………………………………………
sinta
Barat : ………………………………………….. ………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
No. KTP : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tana yang terletak di :

Jalan: RT/RW : ......................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ......................................................................................................................
Kabupaten : Pasuruan
NIB : ......................................................................................................................
Luas : ....................... M2
Status Tanah asal : Bekas Hak Adat, Leter C No. ............ Persil ............ Klas .....................
An. Letter C ................... alias ...................................................................
Penggunaan Tanah : Rumah Sawah Ladang Kebun Kolam Ikan Gudang
Saat ini Industri Perkebunan Pekarangan Tanah Kosong Peternakan
Ruko
Batas-batas :
Sebelah Utara : ......................................................................................................................
Sebelah Timur : ......................................................................................................................
Sebelah Selatan : ......................................................................................................................
Sebelah Barat : ......................................................................................................................
Bidang tanah tersebut saya peroleh berasal dari : ......................................................................... dengan
cara ........................................... sejak tahun : ................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan bertanggung jawab sepenuhnya serta saya bersedia
untuk mengangkat sumpahbila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berewenang. Baik secara perdata, Pidana, maupun Tata Usaha Negara dan tidak
akan melibatkan Jantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.

1. Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................

2. Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................

Pasuruan, ......................................
Saksi-saksi Yang membuat Pernyataan

1. ......................................... ( )

2. ......................................... ( ) ( .................................................. )

Mengetahui dan Membenarkan :

Kepala Desa / Kelurahan
..................................................
 ( ....................................................... )
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................................
Umur : ........................ Tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa sebidang tanah sawah / darat yang terletak di :

Jalan / Blok : ................................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa : ........................................... Kecamatan : .....................................
Salinan Girik/Letter C No. : ............. Persil No. ......... Kelas............ Luas : ± .....................M2
Atas Nama : .....................................................................................
Pada Tahun ................ ......... telah di jual seluas ± ................. M2 secara lisan kepada saya

Dengan batas-batas sebelah

Utara : .....................................................
Timur : .....................................................
Selatan : .....................................................
Barat : ....................................................

2. Bahwa sejak tanah tersebut saya terima segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah
tersebut adalah menjadi hak dan kewajiban saya selaku pembeli.
3. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang sert6a tidak
dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertanggungkan
sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata dikenudian hari pernytaan ini tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan baik secara pidana maupun perdata.

Pasuruan, .................................................
Yang Membuata Pernyataan

............................................
Saksi-saksi :
1. ....................................... ( )

2. ....................................... ( )

Mengetahui/Menyetujui
Pernyataan tersebut diatas
Kepala Desa Tebas

M UAD I N
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................................
Umur : ............................... Tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

4. Bahwa sebidang tanah sawah / darat yang terletak di :

Jalan / Blok : ................................................................. RT. .......... RW. ..........
Desa : ........................................... Kecamatan : .....................................
Salinan Girik/Letter C No. : ............. Persil No. ......... Kelas............ Luas : ± .....................M2
Atas Nama : .....................................................................................
Pada Tahun ................ telah di Hibahklan Kepada saya seluas ± ................. M2 secara lisan
kepada saya

Dengan batas-batas sebelah

Utara : .....................................................
Timur : .....................................................
Selatan : .....................................................
Barat : ....................................................

5. Bahwa sejak tanah tersebut saya terima segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah
tersebut adalah menjadi hak dan kewajiban saya selaku pembeli.
6. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang sert6a tidak
dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertanggungkan
sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata dikenudian hari pernytaan ini tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan baik secara pidana maupun perdata.

Pasuruan, .................................................
Yang Membuata Pernyataan

............................................
Saksi-saksi :
3. ....................................... ( )

4. ....................................... ( )

Mengetahui/Menyetujui
Pernyataan tersebut diatas
Kepala Desa Tebas

M UAD I N