LAMPIRAN 1a

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN

TANAH SISTE MATIS LENGKAP

Nomor Urut 6
: ………………………………… Nomor SANTRI 4
: …………………………
Larangan/Gayam
Desa/Kecamatan : …………………………………

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : Uswatun Nur Khasanah ( P )
b. Tempat/Tanggal Lahir : Sukoharjo / 3/15/1995
c. Nomor Identitas : 3332454363654
d. Alamat : Jl. Basudewo, RT/RW: 01/02, Desa/Kec. Larangan, Kec.Gayam
e. Pekerjaan : Swasta
2. Badan Hukum :
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented)/ Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah : Desa Larangan / Kec. Gayam
Jalan/Gang/Blok : Jl.BasudewNo.03
RT/RW : 01/02
No. Bidang/NIB : 12 . 32 . . .
2. Luas : ± 1200 M2
3. Status Tanah Yang Dikuasai*
Tanah Negara Lain –lain***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak(HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah
Rumah Tinggal Pemakaman
Pertanian Lain-lain***
Toko/Ruko
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**
IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………
Lain – lain **
LAMPIRAN 1a (Lanjutan)
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
a.
3332454363654,
Lain-lain ………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Bukti Penguasaan……………………………………………... (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain

Lain-lain………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui
,
Petugas Pengumpul Data Yuridis …………………………………………………….

FIDELIS DAKO, A.Ptnh Uswatun Nur Khasanah

……………………………….. …………………………………………
NIP. 19690917 199103 1 004

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 4

Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pasuruan
di - Pasuruan

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Uswatun Nur Khasanah

: ………………………………………………………………………………
Umur 23 Tahun
:…………………………………………………………………………….… Pekerjaan
Swasta
: ………………………………………………………………………………
Nomor KTP 3332454363654
: ………………………………………………………………………………
Alamat Jl. Basudewo RT/RW: 01/02, Desa/Kel. Larangan, Kec. Gayam
: ………………………………………………………………………………

Dengan Ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran
2. Konversi /Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Tanah Wakaf

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di Jl.BasudewNo.03
: ……………………………………………………………………
Desa / Kelurahan Larangan
: ……………………………………………………………………
Kecamatan Gayam
: ……………………………………………………………………
Kabupaten Pasuruan
: ……………………………………………………………………
Nomor Hak C. No. 577 / Persil. 04 / Klas D.1 / Luas ± 1200 m2
: ……………………………………………………………………

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy
:……… KTP dan Kartu Keluarga Pemohon dan atau para pihak
…………………………………………………………………………………………
2. Asli/Fotocopy Bukti Pendukung kepemilikan tanah
:…………………………………………………………………………………………………
3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik bidang Tanah
:…………………………………………………………………………………………………
4. :…………………………………………………………………………………………………
5. :…………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami,

Uswatun Nur Khasanah

…………………………………………………..
 4
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Uswatun Nur Khasanah
: …………………………………..
NIK 3332454363654
: …………………………………..
Agama Islam
: …………………………………..
Usia 23 Tahun
: …………………………………..
Pekerjaan Swasta
: …………………………………..
Alamat Jl. Basudewo RT/RW. 01/02, Desa/Kel. Larangan, Kec. Gayam
: …………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memliki sebidang tanah yang
terletak di:
Jalan/RT/RW Jl.BasudewNo.03 01/02
: …………………………………..
Desa/Kelurahan Larangan
: …………………………………..
Kecamatan Gayam
: …………………………………..
Kabupaten/Kota DI ISI KAB.
: …………………………………..
Penggunaan Tanah : …………………………………..
Luas ± 1200 m2
: …………………………………..

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara Masjid
: …………………………………..
Timur Jalan
: …………………………………..
Selatan Gang
: …………………………………..
Barat Rumah
: …………………………………..

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ......... dengan bukti (apabila ada) ........... yang sampai saat ini
masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa,
bukan asset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun 0.............. dengan bukti (apabila ada) ..............................................
.............................................................................................................................. yang sampai saat ini masih saya miliki
secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset
Pemerintah/Daerah,dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata maupun secara
pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang
timbul menjaditanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Andi 2. Nama : Budi
Usia : 23 Tahun Usia : 46 Tahun
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Swasta
Alamat : Purwosari Alamat : Gayam

DIBUAT DI : di isi nama kab.

PADA TANGGAL :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Andi
1. .......................................................... ( ............................... )

Materai Rp. 6.000

Budi
2. .......................................................... ( ............................... )
Uswatun Nur Khasanah
(.......................................................)

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan tanda V
 Nomor SANTRI : 4

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Uswatun Nur Khasanah

: ……………………………………………………………………………………..…
Umur/Tanggal lahir 23 Tahun/ 3/15/1995
: ……………………………………………………………………………………..…
Pekerjaan Swasta
: ……………………………………………………………………………………..…
No. Identitas/KTP 3332454363654
: ……………………………………………………………………………………..…
Alamat Jl. Basudewo, RT/RW: 01/02, Larangan, Gayam
: ……………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………..…
577
Adalah benar-benar pemilik sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Petok D Kohir/Letter C/ SPPT Nomor……………
04
Persil …………. D.1
Kelas………… 1200
Luas Permohonan ± ……………….. M2 (sebagian/seluruhnya) dari Luas ± …………..
600 M2
atas nama Letter C…………………………………………………………….....…… Fitri
Terletak di RT 01 / RW 02
: ……………………………………………………………………………………..…
Blok/Jalan/Dusun Jl.BasudewNo.03
: ……………………………………………………………………………………..…
Desa/Kelurahan Larangan
: ……………………………………………………………………………………..…
Kecamatan Gayam
: ……………………………………………………………………………………..…
Kabupaten : di isi nama kabupaten
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara Masjid
:…………………………………… Gang
Selatan : ……………………………………
Timur Jalan
: …………………………………… Barat Rumah
: ……………………………………
Dengan ini Menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari………….…………… 0 dengan cara Jual Beli/ Waris/ Pembagian Hak Waris
sejak tahun……………….. 0
2. Tanah tersebut hingga saat ini belum pernah diterbitkan Sertipikat/Sertipikat Sementara dan apabila dikemudian hari
tanah tersebut diketahui telah terbit Sertipikat/Sertipikat Sementara, Dengan ini saya membatalkan Sertipikat Hak Atas
Tanah atas nama saya yang terbit berdasarkan permohonan ini, sesuai ketentuan yang berlaku dan pelaksanaannya saya
serahkan sepenuhnya kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo.
3. Tanah Tersebut tidak dalam sengketa, sitaan, tidak dijaminkan atau tanggungan utang piutang dan bukan merupakan
asset Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD, Desa.
4. Saya menerima luas hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo sebagai berikut :
a. Saya menerima hasil ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo.
b. Apabila luas hasil ukur lebih dari permohonan, saya tidak merubah batas-batas tanah dan tidak mempunyai
surat-surat kepemilikan lain, selain yang sudah tersebut diatas dan tidak ada perolehan tanah yang baru apabila
ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik asal yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah
masuk terukur, maka saya sanggup mengembalikan KELEBIHAN LUAS tersebut.
c. Apabila dikemudian hari ada kesalahan data penunjukan batas tanah tersebut, sehingga mengakibatkan tanah
pihak lain ikut terukur dan menimbulkan keberatan serta masalah dari pihak lain, baik perorangan maupun
Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD/ Desa,maka hal tersebut merupakan tanggung jawab saya Pribadi
sepenuhnya dan bukan merupakan tanggung jawab Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Setelah diteliti pada dokumen pendukung dan keterangan para saksi desa Larangan ternyata benar.
Di isi nama kabupaten, ......................………..

Mengetahui dan Membenarkan Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa/ Kelurahan
Larangan
Materai Rp.6000,-

Bayat
(……………………………………….)
Uswatun Nur Khasanah
(……………………………………….)

Saksi - Saksi
Nama Tanda Tangan
1. Andi
……………………………… 1. ………………………………

2. Budi
……………………………… 2. ………………………………
 4

PEMERINTAH KABUPATEN (NAMA KAB)

DESA / KELURAHAN : Larangan
KECAMATAN : Gayam

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ...................................................................................................

Larangan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan …………………………………….......
Kecamatan…………………….Gayam Kabupaten Sukoharjo, dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat
yang dimohon oleh …………………………………… Uswatun Nur Khasanah
yang dibuktikan dengan Buku C Desa No. ………...Persil No.
…….....
577 Klas. ………. 04 Luas Permohonan
D.1 ±…........…….. M2 sebagian/seluruhnya
1200 dari luas ± …..........…….. M2,
600
urutan asal usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:
A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama ………………………………………. berdasarkan Buku
C No. ……… Persil No………. Klas……… LuasLetter C ±………… M2.

B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

2. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli

secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
3. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
4. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
5. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2.
6. Dialihkan kepada Sdr………………...………….sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Waris/Hibah/ Jual Beli
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun………….….No…………………………………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No …….…. Persil No …......……
Luas ±……………………M2..
Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah
Uswatun Nur Khasanah
Sdr…………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………………………….
Kepala Desa / Kelurahan
Larangan
………………………………………………………………………

Bayat
(…………………………………………………………)
 4
BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, …………………………………………………. Tanggal ………………………………..

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Andi
: ………………………………………………………………………………
Umur 23 Tahun
: ………………………………………………………………………………
Pekerjaan Buruh
: ………………………………………………………………………………
Alamat Purwosari
: ………………………………………………………………………………

2. Nama Budi
: ………………………………………………………………………………
Umur 46 Tahun
: ………………………………………………………………………………
Pekerjaan Swasta
: ………………………………………………………………………………
Alamat Gayam
: ………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan / penguasaan sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/Gang Jl.BasudewNo.03
: ……………………………………………………………………………………
RT?RW 02/01
: ……………………………………………………………………………………
Larangan
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan Gayam
: ……………………………………………………………………………………
Kabupaten : di isi nama kabupaten
Nomor C 577
: ……………... 04
Persil ……………….. D.1
Klas …………. 1200
Luas ± ……………… M2
Dengan batas-batas :
Utara : ……………………………………………………………………………………
Masjid
Timur : ……………………………………………………………………………………
Jalan
Selatan Gang
: ……………………………………………………………………………………
Barat Rumah
: ……………………………………………………………………………………

Bahwa tanah tersebut sejak tahun: 1960 dikuasai oleh ………………………………… kemudian
dialihkan / beralih kepada:
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*) seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2
- Nama………………………………………….pada tahun …………….dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Hak Bersama / Waris / Wakaf / Putusan Pengadilan ( PN /
PT/MA)*)seluas ± ………………………M2

Uswatun Nur Khasanah

Sampai saat ini dikuasai oleh ………………………………………………………adalah orang yang sebenarnya
berhak atas tanah yang dimaksud

Pasuruan, ………………………………………….
Mengetahui Yang memberi kesaksian
Kepala Desa / Lurah
Larangan 1. Andi
…………………………………………….

2. Budi
…………………………………………….
Bayat
…………………………………………….
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH OLEH
ANGGOTA PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN

Pada hari ini ............................................., tanggal .................................................................... kami yang bertanda

tangan di bawah ini adalah anggota Panitia Pemeriksa tanah " A " yang bertugas ke lapangan :
1. Nama : DI ISI NAMA PANITIA
NIP : 19710523 199303 1 002
Jabatan : Wakil Ketua I merangkap anggota
2. Nama : DI ISI NAMA PANITIA
NIP : 19721023 199203 1 001
Jabatan : Wakil Ketua II merangkap anggota
3. Nama : Bayat
NIP :
Jabatan : Kepala Desa (di isi nama desa)
4. Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapangan atas permohonan :

1. Saudara Uswatun Nur Khasanah

: ........................................................................................................................................
1200
2. Seluas : ........................................................................................................................................

1. Terletak di - Jalan Jl.BasudewNo.03

: ...............................................................................................................
- Kelurahan Larangan
: ...............................................................................................................
- Kecamatan Gayam
: ...............................................................................................................
- Kabupaten : Sukoharjo

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
Uswatun Nur Khasanah
a. Dikuasai / dimiliki oleh ....................................................................................................................
Berdasarkan - ..................................................................................................................................
- ..................................................................................................................................
- ..................................................................................................................................
Kabupaten Pasuruan
b. Penggunaan Tanah sesuai rencana umum tata ruang wilayah.........................................................

dipergunakan untuk ........................................................................................................................

c. Keadaan tanah sesuai hasil peninjauan sekarang di pergunakan untuk ...........................................

...........................................................................................................................................................
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

Utara Masjid
: ............................................................berupa...................................................................
Timur Jalan
: ............................................................berupa ...................................................................
Selatan Gang
: ............................................................berupa ...................................................................
Barat Rumah
: ............................................................berupa ..................................................................

3. Keberatan - keberatan para pihak pada saat pemeriksaan di lapangan :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Ajudikasi Percepatan

1. Nama : NAMA PANITIA (............................................)

NIP. 197105231993031002

2. Nama : NAMA PANITIA (............................................)

NIP. 19620418 198703 1 001

3. Nama : Bayat (............................................)

NIP.

4. Nama : (............................................)

4
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / D.I.201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN DI ISI NAMA KAB

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Desa / Kelurahan Larangan

: ……………………………………………………………..

NIB 12 . 32 . . .
: ……………………………………………………………..

A. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH
Jl.BasudewNo.03
Jalan / Blok ………………………………………………………… 01/02
RT/RW. ………………

2. YANG BERKEPENTINGAN

Uswatun Nur Khasanah

Nama ………………………………………………………….. Perorangan / Badan Hukum *)
3332454363654
KTP/ NOPEN (Perorangan ) : ……………………………….Tgl. Lahir……………………… 3/15/1995
Pekerjaan Swasta
: ………………………………………………………………………...
Tempat Tinggal Jl. Basudewo Larangan Gayam
: ………………………………………………………………………...
Badan Hukum : ………………………………………………………………………...
Akta Pendirian : No………………………………. Tanggal …………………………..
Daftar di Pengadilan Negeri ……………………………..Tanggal…………………No………
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1(satu) orang, sehingga ruang itu
tidak muat, dapat disertai PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)

3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Terang Yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1. Masjid Utara :

2. Jalan Timur :

3. Gang Selatan :

4. Rumah Barat :

5. 4

*) Coret yang tidak perlu Halaman 1 dari 6

B. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH

1. Bukti – bukti Pemilikan / Penguasaan

a. Sertipikat : HM / HGU / HGB / HPL / HP *)

Atas Nama : ………………..………….. No. …………….….. Tanggal ………….…..
Sertipikat : Ada / Tidak ada

b. Warisan :
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………..
Meninggal Tahun :…………………Di ……………………………………….…………….
Surat Wasiat : Ada **  Tidak Ada**  Keterangan Waris**  (buatkan bila tidak
ada)

c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah :

Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / akta PPAT / Lisan *) ***)
Tanggal …………………..No. Akta PPAT :………………….…
(Bila dilakukan dengan lisan buatkan surat pernyataan)***)

d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan*)***)
Tanggal …………………..No. Akta PPAT :………………………
Nama PPAT :………………………………………………………….

e. Pelelangan :
Risalah Lelang **) :  Tahun :……………… Tanggal : …………………………………
Tempat dan Nama Kantor Lelang :………………………………………………………….

f. Putusan Pemberian Hak

Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan** No. …………………………………… Tanggal ………………………
Pernyataan : Telah dipenuhi :  Belum dipenuhi : 

g. Perwakafan
Akta (Pengganti*) Ikrar Wakaf**: No:……………………………………………
Tanggal :………………………………………………………………………..
Nadzir : ………………………………………………………………………..

h. Lain – lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D / Letter C, Girik, Kitir :  Kantor yang menerbitkan :

Pajak hasil bumi** Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia***  Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

c. IPEDA/PBB/SPPT***  Tahun/tanggal :

d. Lain – lain sebutkan, bukti dilampirkan :

**) Bukti Terlampir ***)Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir Halaman 2 dari 6

 4

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/ dimiliki oleh :…………………………………………………..

b. Berikutnya pada tahun ………………… oleh ……………………………………………..
c. Diperoleh dengan cara ………………………………………………………………………

d. Penggunaan tanah : Sawah  Ladang  Kebun  Kolam ikan  Perumahan 

Industri  Perkebunan  Dikelola pengembang 
Lapangan umum  Pengembalaan Ternak  Dibiarkan 

4. Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian  Gedung  Kantor  Bengkel  Toko  Pagar 

Rumah ibadah 
b. Tidak ada bangunan : 

5. Status Tanahnya Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat perorangan Hak Milik Adat  Hak Gogol  Hak Sanggan 
Hak Yasan  Hak Anggaduh 
Hak Pekulen  Hak Norowito 

b. Tanah Negara HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota

Dikuasai Departemen :
Dikuasai secara Perorangan :

Lain – lain sebutkan :

c. Tanah Bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan  Tanah Panggonan 

Tanah Pasar  Tanah Lapan 
Tanah Kas Desa 

d. Lain – lain sebutkan :

6. Beban – beban Atas Tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalua ada uraikan)

8. Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalua ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa  

*) Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6

 4

B. YANG MENGUMPUL KAN DATA :**)

PENGUMPUL DATA YURIDIS Mengetahui
YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA
………………………………………………..

FIDELIS DAKO, A.Ptnh.

Uswatun Nur Khasanah
(………………………………………………..)
NIP. 19690917 199103 1 004

III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN

TANAH / PANITIA “ A “ *)/ //
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah : Uswatun Nur Khasanah

Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik  HGB  Hak Pakai 
 Gogol tetap  Pekulen  Andarbeni 
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA 
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :  BUMN  Instansi Pemerintah*)
PEMPROV/PEMKAB  Badan Otoritas  Desa / Kelurahan 
2.
d. Lain – lain, sebutkan :

Uswatun Nur Khasanah

Kepada yang menempati, yaitu ……………………………… dapat / tidak dapat*) diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP

3. Pembebanan Atas Tanah : Sedang digunakan  Tidak digunakan 



4. Alat Bukti Yang Diajukan : Lengkap  Tidak Lengkap 

 Tidak Ada 

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan

NIB : 12. 32. . .

Dibuat di : Sukoharjo

Tanggal :

Oleh : Panitia A

KETUA AJUDIKASI FIDELIS DAKO, A.Ptnh

: …………………..…………… (………………………….…………...)

ANGGOTA – ANGGOTA NAMA PANITIA

: 1. ……………………………… (………………………………………)
NAMA PANITIA
2. ……………………………… (……………………………………….)
Bayat
3. ……………………………… (……………………………………….)

4. ……………………………… (……………………………………….)

5. ……………………………… (……………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu Halaman 4 dari 6

**)Untuk Sistematik Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia A
 4

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan :

1. Terdapat Sengketa / sanggahan * mengenai batas / pemilikan * tanah antara
berkepentingan dengan (nama)……………………………………. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *
Selama Pengumuman Ada / Tidak ada * yang menyanggah
Nama Penyanggah :……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………..
. ……………………………………………………………………………..
Alasan Penyanggah : ……………………………………………………………………………..
Beserta surat buktinya: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

Penyelesaian Sengketa / Sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : …………………………………………………………….

Uswatun Nur Khasanah

2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

: a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
3. Pertimbangan dalam Hal Status dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ……………………….. Hak atas tanah
ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi HAK MILIK
Uswatun Nur Khasanah
dengan pemegang haknya ……………………………….
Tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidak ke
Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan tanpa
sita jaminan * )

b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak

nama kab, , Tgl - - 2018

An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN nama kab.
Ketua Panitia Ajudikasi
Pendaftaran Tanah sistematis Lengkap

FIDELIS DAKO, A.Ptnh

NIP. 19690917 199103 1 004

*) Coret yang tidak perlu Halaman 5 dari 6

 4

VI. KEPUTUSAN KETUA AJUDIKASI

Mengingat Peraturan Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 jo ASK.
Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal………………………………
No……………………………………………….………. tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik
di ……………………………………… serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi yang tercantum
dalam daftar isian 201, maka:

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik
dan data yuridis tanggal …………………………. Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak ……………..……………
tanpa / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan dengan /
tanpa sita jaminan)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik
dan data yuridis tanggal…………………….. bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA
kepada yang menempati / menguasai nama ……………………………………… dapat / tidak
dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangunan / hak pakai.

3. Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo Pasal ……………. Peraturan Menteri Negara
Agraria / Kepala BAdan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Tanggal …………...……………..
dan Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor………………..………….. Tahun…….……... Bidang tanah yang diuraikan pada D.I.201
ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai
diterbitkan keputusan lembaga Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan tetap

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah sehingga isi keputusan ini harus diubah
dan disesuaikan dengan bukti – bukti tersebut, maka hal ini akan dilakukan sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku

Ditetapkan di nama kab. pada tanggal, - - 2018

An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN nama kab.
Ketua Panitia Ajudikasi
Pendaftaran Tanah sistematis Lengkap

FIDELIS DAKO, A.Ptnh

NIP. 19690917 199103 1 004

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata – kata nomor yang tidak dipilih

*) Coret yang tidak Sesuai

Halaman 6 dari 6
 4

BERITA ACARA PEMASANGAN TANDA - TANDA BATAS

Pada hari ini, …………………………………………. Tanggal ……………………………… telah kami

adakan pemasangan tanda – tanda batas menurut ketentuan dalam Peraturan Menteri Agraria / Kepala BPN No. 3 /
1997 Pasal 22 Ayat (1), bersama – sama para pemilik tanah yang berbatasan, pada sudut – sudut bidang atas tanah
577
yang dimohon dalam Petok No. ……………………. 04
Persil No. ……………… D.1
Kelas …………………. Luas
1200
………………………. M2.

GAMBAR KASAR

Dalam pemasangan tanda – tanda batas tersebut tidak ada keberatan suatu apapun dari para pemilik tanah
yang berbatasan.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik tanah / Pemohon

Uswatun Nur Khasanah

(……………………………)

Para pemilik tanah yang bersangkutan :

1. Utara : ………………………………(
Masjid )

2. Timur Jalan
: ………………………………( )

3. Selatan Gang
: ………………………………( )

4. Barat Rumah
: ………………………………( )

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Larangan

Bayat
(……………………………………...)
 4

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Uswatun Nur Khasanah
: ………………………………………………………………………………………………….
Umur 23
: ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Swasta
: ………………………………………………………………………………………………….
Alamat Jl. Basudewo RT/RW: 01/02 Larangan Gayam
: ………………………………………………………………………………………………….
577
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No. ……………… 04
Persil No ………………..
D.1
Kelas …………….. Sertipikat No …………………. Seluas …………………………..M2, 1200 yang terletak di
Larangan
Desa/Kelurahan …………………………………………Kecamatan Gayam
……………………………………….
Kabupaten Sukoharjo dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : ………………………………………………………………………………………………….
Masjid
Timur Jalan
: ………………………………………………………………………………………………….
Selatan Gang
: ………………………………………………………………………………………………….
Barat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………….

Bahwa tanah tersebut telah saya daftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo dengan bukti pendaftaran
tanggal ………………………… DI. 302 :………………………….. Adapun batas-batas tanah saya tersebut sejak
kami kuasai sampai dengan sekarang tetap / tidak ada perubahan dan saya tidak merubah batas-batas tersebut serta
tidak ada sengketa batas dengan pemilik tanah sebelah menyebelah.
Sehubungan dengan pelaksanaan pengkuruan dari Kantor Pertanahan Kabupaten Sukoharjo didapat luas / hasil ukur
baru seluas ……………….. M2 sehingga terdapat kelebihan / kekurangan *) luas …………...M2, dan saya
menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut dengan ketentuan :

1. Apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah
masuk terukur, sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab sepenuhnya, baik
secara perdata maupun pidana atas penunjukan batas tanah dimaksud serta tidak akan melibatkan Kantor
Pertanahan Kabupaten di isi kab.*).
2. Apabila kemudian hari terjadi permasalahan yang berhubungan dengan kekurangan luas tersebut, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten di isi
kab.*).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.
Di isi kab., …………………………………………
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa / Kelurahan
Larangan
…………………………………………………. Materai
6000

Bayat
(…………………………………………………….) Uswatun Nur Khasanah
(…………………………………………………….)
Persetujuan batas – batas **)

Nama Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara : …………………………………………..
Masjid ………………………………………………………
Jalan
Timur : ………………………………………….. ………………………………………………………
Gang
Selatan : ………………………………………….. ………………………………………………………

Barat Rumah
: ………………………………………….. ………………………………………………………
 4

S U R A T P E R N YA T AA N

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Uswatun Nur Khasanah

TEMPAT, TGL. LAHIR : 6, 3/15/1995
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jl. Basudewo RT/RW: 01/02, Desa/Kel. Larangan, Kec. Gayam
..........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa saya saat ini betul - betul telah memiliki / menguasai sebidang tanah yang berasal dari tanah
577
hak milik adat tercantum / terdaftar dibuku C desa nomer : ................................................... persil
04 D.1
............................., klas ............................. 1200
seluas ..........................M2
Larangan
terletak di Desa / Kelurahan …......................................, Gayam
Kecamatan....................................
Kabupaten di isi kab..
- Bahwa sebidang tanah tersebut betul - betul saya peroleh dari saudara............................................ pada
tahun ...................... atas dasar jual beli/hibah/warisan.
- Bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dengan baik, tidak menjadi obyek
sengketa serta tidak saya jadikan suatu jaminan hutang piutang baik kepada perorangan atau pun kepada
Bank
- Bahwa tanah tersebut selama saya kuasai/miliki betul - betul belum pernah saya ajukan /
daftarkan Sertifikatnya ke Kantor Pertanahan Kabupaten di isi kab.
- Bahwa apabila dikemudian hari terjadi tumpang tindih sertifikat dengan pihak lain maka saya bersedia
Sertifikat yang saya miliki tersebut saya kembalikan secara sukarela kepihak yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar saya sanggup bersedia
dihadapankan kepada pihak yang berwenang atau dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Saksi Sukoharjo, .............................................. 20 .......

1. ......................................
Andi ( ) Materai 6.000

Budi
2. ...................................... ( )

( Uswatun Nur Khasanah )

Mengetahui :

Kepala Desa / Kelurahan Larangan

( Bayat )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Uswatun Nur Khasanah

NIK : 3332454363654
Agama : Islam
Usia : 23
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Basudewo RT/RW: 01/02 Larangan Gayam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : Jl.BasudewNo.03
Desa/Kelurahan : Larangan
Kecamatan : Gayam
Kabupaten/Kota : Sukoharjo
Penggunaan Tanah :
Luas : 1200 m²

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Masjid
Timur : Jalan
Selatan : Gang
Barat : Rumah
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 0......... yang sanpai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud;
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/ Desa/ Kelurahan/
BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ............
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui ........................
0 maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan
atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yag berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

2. Nama : Andi 1. Nama : Budi

NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : 23 Usia : 46
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Swasta
Alamat : Purwosari Alamat : Gayam

Dibuat di : Larangan
SAKSI-SAKSI,
Pada tanggal :

1. ( ....................................................................) YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Andi

Materai Rp. 6.000

2. ( ....................................................................)
Budi

( ....................................................................)
Uswatun Nur Khasanah
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Uswatun Nur Khasanah
NIK : 3332454363654
Agama : Islam
Usia : 23
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Basudewo RT/RW: 01/02 Larangan Gayam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan

sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: ............................ Nomor: ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW : Jl.BasudewNo.03 Rt/Rw. 01/02
Desa/Kelurahan : Larangan
Kecamatan : Gayam
Kabupaten/Kota : Sukoharjo
Penggunaan :
Tanah
Luas : 1200 m²
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Masjid
Timur : Jalan
Selatan : Gang
Barat : Rumah
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi
tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya
yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : Larangan
pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 6.000

( ............................................................ )
Uswatun Nur Khasanah
 SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Uswatun Nur Khasanah
NIK : 3332454363654
Agama : Islam
Usia : 23
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Basudewo RT/RW: 01/02 Larangan Gayam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang
tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ............................
Nomor : ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW : Jl.BasudewNo.03 Rt/Rw. 01/02
Desa/Kelurahan : Larangan
Kecamatan : Gayam
Kabupaten/Kota : Sukoharjo
Penggunaan :
Tanah
Luas :
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Masjid
Timur : Jalan
Selatan : Gang
Barat :
Rumah
Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli pada tanggal … bulan …. Tahun …,
dengan :
Nama : 0
……………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggungjawab Sdr./Sdri. ……………….
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan Sdr./Sdri.
………………….. yang wajib dilunasi oleh saya dan yang bersangkutan.

Dibuat di : Larangan
pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 6.000

( ............................................................ )
Uswatun Nur Khasanah