Dengan ini menyatakan bahwa pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama telah menghibahkan tanah kepada Pihak Kedua seluas 300 meter
persegi yang berlokasi di Jln. Suka Sedih No 33, RT. 03 RW 05, Kecamatan Dongkol,
Desa Susah Bener, Kabupaten Pemalang, Jawa Tengah.
Surat hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
mana pun, dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat digunakan
dengan sebaik–baiknya.
Saksi-saksi:
1. Gema Ramadan
2. Aghy Rahadiansyah
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah menjadi
sengketa ataupun digugat oleh pihak lain.
Setelah surat hibah ini telah ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua,
tanah yang disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua. Demikian
surat hibah ini dibuat tanpa adanya paksaan serta dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.
Saksi-saksi:
Nama: ……………..
NIK: ……………..
Pekerjaan: ……………..
Alamat: ……………..
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Hibah.
Nama: Yayasan ……………..
Nomor Badan Hukum: ……………..
Alamat: ……………..
Bertindak untuk dan atas nama Yayasan …………….. selanjutnya disebut sebagai
Penerima Hibah.
Dengan ini, Pemberi Hibah menghibahkan sebidang tanah seluas 100 m² yang
terletak di …………….. dengan Sertifikat Hak Milik Tanah Nomor …………….., atas nama
…………….. kepada Yayasan ………………
Penandatanganan surat hibah ini disertai dengan penyerahan Sertifikat Hak Milik
Tanah dari Pemberi Hibah kepada Penerima Hibah.
Dengan demikian maka kepemilikan dan tanggung jawab atas tanah tanah tersebut
juga beralih kepada Penerima Hibah.
Demikian surat hibah ini dibuat di hadapan Notaris dengan sebenarnya, sehat
jasmani dan rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak mana pun, untuk
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ……………..
(________) (__________)
Saksi-saksi:
1._______________
2._______________
Nama: ……………..
Tempat, tanggal lahir: ……………..
NIK: ……………..
Pekerjaan: ……………..
Alamat: ……………..
Nama: ……………..
Alamat: ……………..
Tanah tersebut atas nama …………….. dan disertai dengan bukti Sertifikat Hak Milik
nomor ……………… Tanah tersebut berlokasi di ………………
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah menjadi
tanah sengketa atau
digugat oleh pihak lain.
Setelah surat hibah ini telah ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
maka tanah yang disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua.
Demikian surat hibah ini dibuat tanpa adanya paksaan dan ditulis di hadapan
notaris.
…………….., ……………..
(……………..) (……………..)
Pihak Pertama Pihak Kedua
scribd.com/attu bella
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± ……m² yang
terletak di Desa….. Kecamatan…… Kab……., dan menyerahkan kepada Penerima
Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan
Prasana Desa.
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau
tekanan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ada gugatan dari ahli
waris saya, maka sepenuhnya tanggung jawab saya.
………….,……..,……….
1. …………………….. (………………..)
2. …………………….. (………………..)