Kepada :

Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Kudus
di Kudus

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
berdasarkan surat kuasa Nomor ………………. Tanggal ……………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi/Pengakuan Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Permohonan/Pendaftaran*)SK 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pertimbangan Teknis Pertanahan
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Peta Tematik
8. Pemecahan/Penggabungan Hak 16. …………………………………….

atas sebidang tanah terletak di :

Kabupaten : Kudus
Kecamatan :
Desa/Kelurahan *) : Jepang
HM/HGB/HP *) :
Bekas Hak Adat*) : Luas 81 M2
Tanah Negara :
Penggunaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian *)
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut di atas :
1. Tidak dalam sengketa baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan.
2. Secara fisik kami kuasai secara terus menerus.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Copy KTP, KK, PBB.
3. Sertipikat ASLI
4. BPHTB, SKW,

Hormat kami,

Materai Rp. 6000,-

*) coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan surat kuasa kepada :

Nama : ANITA SOFIANA, S.H., M.Kn.
Pekerjaan : PPAT di Kudus
Alamat : Jl. Budi Utomo Ruko Pekeng No. 22-23 Ds. Gulang Kec. Mejobo
Kab. Kudus.

KHUSUS
-Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan pendaftaran Balik Waris --- atas
sebidang tanah Hak Milik Nomor /Damaran, luas 89 m2, Terletak di Prop. Jateng,
Kab. Kudus, Kec. kota. Tertulis atas nama

-Demikian untuk semuanya itu yang diberi kuasa berhak menghadap dimana perlu,
memberi dan meminta keterangan-keterangan, menandatangani dan mengajukan
permohonan-permohonan, membuat, meminta dibuatkan surat-surat yang diperlukan,
melakukan semua pembayaran semua biaya-biaya yang diperlukan, meminta tanda
terimanya dan menerima sertipikatnya, dan untuk memberikan tanda terimanya.
-Untuk selanjutnya yang diberi kuasa berhak melakukan segala tindakan yang baik dan
berguna, atas bidang tanah tersebut, hingga selesai tanpa ada tindakan yang dikecualikan.

Kudus,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ANITA SOFIANA, S.H.,M.Kn. 1.

2.

SURAT KETERANGAN WARIS

 Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhumah
Axxxxxxxxxx dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah

xxxxxxxxxx tempat tinggal yang terakhir di Desa Damaran Kec. Kota pada
tanggal xxxxxxxxxx telah meninggal dunia di Desa Damaran Kec. Kota Almarhumah
xxxxxxxxx semasa hidupnya menikah dengan suami xxxxxxxx, dan dari pernikahan
tersebut telah dilahirkan 1 (satu) orang anak yaitu:
-xxxxxxxx, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Berumah di Kel. xxxxxxxxxxx 06/02
Kec. Xxxxxxxx Kota xxxxxxx.

-Bahwa anak tersebut diatas yang masih hidup 1 (satu) orang.

Demikian saya 1 (satu) orang anak yang masih hidup berserta ……-………… cucu yang
berasal dari anak ke ………-……… merupakan satu-satunya ahli waris mendiang
Almarhumah xxxxxxxxx dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi
ahli waris lainnya.
Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dari keterangan
para ahli waris tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab para ahli
waris serta membebaskan pihak lain yang turut menandatangani Surat Keterangan
Waris ini dari segala bentuk tuntutan hukum yang timbul.

Kudus tanggal…………………………………………………

- Anak Pertama xxxxxxx : ……………

Saksi-saksi

( ) ( )

Nomor ………………………………………………………………… Nomor :………………………………………………………………………

Kudus tanggal ………………………………… Kudus tanggal …………………………………………
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan di benarkan Oleh kami,
Camat Kota Kepala Desa Damaran

(………………………………………………) (……………………………………………………)

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 - xxxxxxxx, NIK xxxxxxx, Ibu Rumah Tangga, Berumah di Kel. Xxxxxxxxxx Kec.
xxxxxxxxxxx Kota xxxxxx.

Bahwa saya adalah Ahli Waris dari Almarhumah xxxxxx dengan ini saya
menyatakan tidak ada Ahli Waris lain selain yang tercantum dalam Surat
Keterangan Hak Waris tertanggal …………………………………………………… Nomor……………………………………………
Disaksikan dan di benarkan Kepala Desa Damaran dan di kuatkan Camat Kota.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipertanggung-jawabkan.

Kudus, tanggal………………………………………………

- Anak Pertama xxxxxxxxxx : ……………

Dikuatkan oleh kami, Kudus tanggal …………………………………………

Camat Kota Disaksikan dan di benarkan
Kepala Desa Damaran

(………………………………………………) ( ……………………………………………… )
 SILSILAH AHLI WARIS
Almarhumah xxxxxxx

Almh. xxxxxx Alm. xxxxxxx

xxxxxxxxxxx

Camat Kota Kepala Desa Damaran

(………………………………………………) (…………………………………………………………)