SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Aceh Besar
Dipergunakan untuk :
Penggunaan saat ini
Luas Tanah : . -M2
Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ............................ pada tahun ................... secara
.................................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, bukan aset
Pemerintah / Pemerintah Daerah dan tidak berada dalam kawasan hutan dengan
disaksikan oleh :

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan :Kepala Dusun Pekerjaan :Imeum Meunasah
Alamat :Gampong ………….. Alamat :Gampong ...............

Tanda Tangan (…………………) Tanda Tangan (…………………)

 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan Pihak-pihak yang berwenang serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang sudah saya terima untuk dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Gampong………………… 2022
Yang Membuat Pernyataan

No. …………………
Tgl. …………………….

Materai
10.000

Mengetahui
Keuchik Gampong …………
( ............................. ) ( ............................. )

( …………………………… ) ( ............................. ) ( ............................. )