Demikian risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua)

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”

1. Ratna Keumala, SH. MM. (………………………………)

2. Wahyu Ardiansyah, ST. (………………………………)

3. Afzal Khalilullah Za, S.TP (………………………………)

4. (………………………………)

5. Siti Wulandari, SH. (………………………………)