Nomor Surat yang diusulkan :

Lampiran Surat usul Nomor :

Model : 03/MIN6/TPOD

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN

GERAKAN PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

Keputusan Kwarnas Nomor 090 Tahun 1983

Yuncto
Keputusan Kwarnas Nomor 071 Tahun 1988

1. Tanda Penghargaan Berupa :

2. Nama Lengkap
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jabatan Dalam Kepramukaan
5. Jabatan Pokok Diluar Kepramukaan
6. Tanggal diangkat / dikukuhkan sebagai
Anggota Gerakan Pramuka
7. B a n g s a
8. A g a m a
9. Golongan Darah
10. Nama Isteri / Suami *)
11. A l a m a t
: Syaipul Bahri,S.Pd
: Dabit Sidomulyo,30 Juli 1991
: Sekretaris 2 Kwarran Kundur
: Guru SDN 005 Kundur
:
: Indonesia
: Islam
: B
: Arlan Atthohiriyah,A.Md.AK
: Jl. Tg. Sari Kelurahan Gading sari

12. Pendidikan
a. Umum
1) SD Negeri 005 Kundur
2) Mts Negeri Tanjungbatu
3) SMA Negeri 3 Kundur
4) Universitas Terbuka
5) ………………...……………………………………………………………………………………...

b. Kepramukaan
1) Mahir Dasar Golongan Siaga
2) Mahir Lanjutan Golongan Siaga
3) Mahir Lanjutan Golongan Penggalang
4) Karang Pamitran Tingkat Kwarcab Karimun
5) Karang Pamitran Nasional
6) ………………...……………………………………………………………………………………...
7) ………………...……………………………………………………………………………………...
8) ………………...……………………………………………………………………………………...
9) ………………...……………………………………………………………………………………...
10) ………………...……………………………………………………………………………………...
13. Syarat-syarat yang telah terpenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………
e. ……………………………………………………………………………………………………………
f. ……………………………………………………………………………………………………………
g. ……………………………………………………………………………………………………………
h. ……………………………………………………………………………………………………………
i. ……………………………………………………………………………………………………………
j. ……………………………………………………………………………………………………………

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan ( dapat diisi di kertas lain )

Dari tgl/bulan/tahun
No JABATAN TEMPAT KET
sampai tgl/bulan/tahun

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan (dapat diisi di kertas
lain).

1) ……………………………………………………………………………………………………………

2) ……………………………………………………………………………………………………………

3) ……………………………………………………………………………………………………………

4) ……………………………………………………………………………………………………………

5) ……………………………………………………………………………………………………………

6) ……………………………………………………………………………………………………………

7) ……………………………………………………………………………………………………………

8) ……………………………………………………………………………………………………………

9) ……………………………………………………………………………………………………………

10) ……………………………………………………………………………………………………………

16. Tanda Penghargaan / Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka

NO JENIS / MACAM DARI TGL. PENERIMAAN KET

 17. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan (dapat diisi di kertas
lain).
1) …………………………………………….……………………………………………………………...
2) …………………………………………….……………………………………………………………...
3) …………………………………………….……………………………………………………………...
4) …………………………………………….……………………………………………………………...
5) …………………………………………….……………………………………………………………...
6) …………………………………………….……………………………………………………………...
7) …………………………………………….……………………………………………………………...
8) …………………………………………….……………………………………………………………...
9) …………………………………………….……………………………………………………………...
10) …………………………………………….……………………………………………………………...

Karimun, Maret 2013

Mengetahui : Pengusul
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Ketua Dewan Kehormatan
Karimun, Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Karimun,

H. ANWAR HASYIM, M. Si H. HARIS FADILLAH, S. Ag

*) Persyaratan dibuat rangkap 3

*) Lampiran SK, Piagam, Sertifikat, Ijazah
*) Persyaratan dijilid warna kuning
*) Berkas sudah masuk ke kwarcab pada bulan Maret melalui Kwartir Ranting