GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KOTA SERANG

Jl. Kolonel Tubagus Suwandi Lingkar Selatan Cikulur Kota Serang 42116
e-mail: kwarcabkotaserang08@gmail.com

Nomor : 045/28.08-B Serang, 23 April 2023

Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengajuan Tanda Penghargaan

Kepada Yth :
Ketua Kwartir Ranting se-Kwarcab Kota Serang
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka !
Menindaklanjuti Surat dari Gerakan Pramuka Kwartir Daerah Banten Nomor : 049-28-B
tentang Pengajuan Tanda Penghargaan pada tanggal 11 April 2023. Sehubungan dengan
hal tersebut, kami akan menganugerahkan tanda Perhargaan bagi Anggota Dewasa sesuai
dengan ketentuan PP TPOD Gerakan Pramuka Keputusan Kwarnas Nomor 175 Tahun
2012.
Permohonan Pengajuan Tanda Penghargaan Orang Dewasa disampaikan dengan formulir
TPOD terlampir, disertai foto copy bukti-bukti pendukung seperti sertifikat, piagam dan
Surat Keterangan Kepramukaan lainya yang dimiliki, disetorkan ke Kwarcab Kota Serang
dengan ketentuan sebagai berikut :
No Jenis TPOD Map Cover Warna Waktu Penyetoran
1 Pancawarsa 1 - 8 Putih 1 Juli 2023
2 Melati Merah
3 Pancawarsa Utama Biru Tua
4 Darma Bakti Kuning
8 Mei 2023
5 Wiratama Hijau
6 Karya Bakti Biru Muda
7 Teladan Abu-abu

Demikian Surat edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Serang

Ketua,

H. Ahmad Saifullah, S,Pd., M.Si.

NTA. 28.08.01.000002
 Nomor urut yang diusulkan : ………………..
Lampiran surat usulan nomor : ……………….. Model : 03/MIN 6/TPOD

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Nama Penghargaan : Lencana Pancawarsa …………….

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………
3. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
4. Jabatan dalam kepramukaan : ………………………………………………………
5. Jabatan pokok di luar Kepramukaan : ………………………………………………………
6. Tanggal dilantik/ dikukuhkan
Sebagai anggota Gerakan Pramuka : ………………………………………………………
7. Bangsa : ………………………………………………………
8. Agama : ………………………………………………………
9. Golongan darah : ………………………………………………………
10. Nama Istri/Suami : ………………………………………………………
11. Alamat : ………………………………………………………

12. Pendidikan;
a. Umum ;

No Asal sekolah Lulus tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/MA/SMK
4 S-1
5 S-2
6 S-3

b. Kapramukaan;
No Macam – macam Kursus tahun
1
2
3
4
5
6

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan ( dapat diisi di kertas lain bila kurang)
Jabatan Dari tgl/bulan/tahun tempat Keterangan
s.d
tgl / bulan / tahun

15. Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menojol dan patun menjadi ketauladanan; (dapat ditulis dikertas
lain bila kurang).
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki.

Jenis/macam Dari Tanggal penerimaan Keterangan

17. Keterangan-keterangan lain yang diberikan;

1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Serang, ………………………………

Mengetahui Yang mengusulkan ,

Ka Kwarran Gerakan Pramuka
………………………………
Ketua / Wakil / Sekretaris

………………………………… ……………………………………..