GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING RAWALO

Sekretariat : Sanggar Bakti Pramuka
Jalan Brigjen H.M. Bachroen Rawalo, Kecamatan Rawalo
Kode Pos 53173 E-mail: kwarranrawalo@yahoo.com

Nomor : 07 /110215-E Rawalo, 8 Februari 2023

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Pengusulan Tanda Penghargaan Tahun 2023

Kepada Yth
Kepala Sekolah SD/MI,SMP/MTs,SMA/SMK Negeri Swasta
Selaku Ka Mabigus
Di Tempat

Salam Pramuka,

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Rawalo akan
menyelenggarakan pengusulan Tanda Penghargaan Tahun 2023.

Sehubungan hal tersebut kami mengharap Kakak Ketua Mabigus agar mengusulkan calon
penerima tanda penghargaan tahun 2023 dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Panca Warsa (model 06/MIN/B) dan
dokumen pendukung masing-masing usulan (tiap orang) dijilid dengan warna cover hijau
dibuat 2 (dua) bendel.
2. Format Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bintang Tahunan dan Lencana Teladan bagi
Andik (model: 06/MIN/A) dan dokumen pendukung masing-masing usulan (tiap orang)
dijilid dengan warna cover putih dibuat 2 (dua) bendel. Khusus Lencana Teladan bagi
Andik yang sudah Pramuka Garuda. Tanda Penghargaan Bintang Tahunan bagi
Andik yang pernah berprestasi Juara 1,2,3 pada lomba di tingkat Kwartir Ranting
maupun Kwartir Cabang.
3. Usulan diterima oleh Kwartir Ranting Rawalo Bidang Dewan Kehormatan selambat-
lambatnya tanggal 20 Februari 2023 pukul 16.00 wib Bilamana usulan diterima
setelah tanggal tersebut diatas akan diusulkan atau ditetapkan pada pemberian
penghargaan tahun berikutnya.
4. Informasi kaitannya tanda penghargaan tahun 2023 dapat menghubungi Ketua Dewan
Kehormatan Kak Nurni Ekoyati,S.Pd. (081327291616) atau kepada Sekretaris Dewan
Kehormatan Kak Sri Riyanti,S.Pd. (081327798789).

Kemudian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Kwartir Ranting Rawalo

Rahadi,S.Pd.SD

Tembusan Yth.

1. Ketua Kwartir Cabang Banyumas di Purwokerto

2. Camat Rawalo selaku Ka Mabiran
3. Koordinator Korwilcam Dindik Rawalo selaku Anggota Mabiran
4. Pertinggal
Nomor Urut yang diusulkan : ............ Model :06/MIN/B
Lampiran surat usul nomor ‘

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR PRAMUKA

1 Nama Penghargaan Berupa Lencana PANCAWARSA I

2 Nama Lengkap
3 Tempat tanggal dan tahun lahir
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
5 Jabatan dalam kepramukaan
6 Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan
7 Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
anggota Dewasa Gerakan Pramuka
8 Bangsa
9 Agama
10 Golongan Darah
11 Nama Istri/Suami
12 Usia saat pernikahan
13 Alamat lengkap

14.a Pendidikan Umum Tempat tahun

1) SD
2) SMP
3) SMA
4) PT

14.b Pendidikan Kepramukaan Tempat tahun

1) KMD
2) KML

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang

diusulkan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

16 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
 17 Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
1)
2)
3)

18 Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

(dari Gerakan Pramuka dan dari Luar Gerakan Pramuka )
no Jenis/macam Dari Tanggal keterangan
Penerimaan
1) 0 0 0 0
2)

19. Keterangan lain yang perlu diberikan

1.
2.

Persetujuan Dewan Kehormatan Gugus .................................................

depan Purwokerto Utara 3 Pengusul: Kwartir Purwokerto Utara

(......................................................) ( …………………………….)
Pertimbangan Dewan Kehormatan
Diusulkan mendapat penghargaan

Persetujuan Dewan Kehormatan Persetujuan Dewan KehormatanKwartir

Kwartir Ranting
Cabang Banyumas :
..............................................................
....................................................................
..............................................................
.................................................................
.......................................................
Petimbangan Dewan Kehormatan
1. Berhasil membing pesdik
Pertimbangan Dewan Kehormatan
2. Bisa menjadi contoh bagi Pembina
.............................................................. yang lain

Catatan : Berkas dikirim ke Kwarcab menggunakan surat pengantar dari Ka Kwarran.

 DAFTAR NAMA
CALON PENERIMA BINTANG TAHUNAN
GUGUS DEPAN ……………………………….
KWARTIR RANTING RAWALO
KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023

GOLONGAN : …………………………………….
BINTANG
NO NAMA L/P GUGUS DEPAN TAUNAN KETERANGAN
1/2/3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst

……………., ….. Februari 2023

Ketua
Gugus Depan
……………………….

………………………………

Catatan :
1. Ditulis dengan huruf capital
2. Font menggunakan verdana dan ukuran 10
 Model : 06/MIN/A

Nomor urut yang diusulkan :………………………….

Lampiran surat usul nomor :…………………………..

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa ……………………………….

2 Nama Lengkap L / P*)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
5 Golongan Keanggotaan
6 Tanggal Dilantik
7 Agama
8 Golongan darah
9 Nama Ayah
10 Nama Ibu
11 Alamat

12.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1)
2)
3)
4)

12.b Pendidikan Kepramukaan S/G/T/D Tempat Tahun

1)
2)
3)
4)

12.c Kursus Ketrampilan di luar Tempat Tahun

Pramuka
1)
2)
3)
4)

13. Uraian kenaikan tingkat (SKU) dan golongan serta jabatan kepramukaan :

Golongan Dari tgl/ bulan/ tahun Tempat

a.
b.
c.

14. TKK yang dimiliki :

Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.

15. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………

16. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi keteladanan (dapat
diisi di kertas lain) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
17. Tanda penghargaan/ kehormatan dari gerakan pramuka dan luar gerakan pramuka yang
telah dimiliki :
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.

18. Keterangan lain yang perlu diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
*) coret yang tidak perlu

Persetujuan Ketua Mabigus

…………………,…………………
………………………………………………… Pembina Pramuka

………………………………………………… …………………………………………………

Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir

Ranting ………….……………… Cabang Banyumas

………………………………………………… …………………………………………………
 Lampiran 1

A. Lencana Teladan
Berikut persyaratan pengusulan Lencana Teladan :
1. Sudah dilantik sebagai anggota Pramuka dan telah mencapai tingkat kecakapan Pramuka Garuda
sesuai golongannya.
2. Berprestasi sebagai juara 1,2,3 Pramuka Garuda Berprestasi
3. Telah memperlihatkan sikap laku yang utama dalam berperilaku, bertutur-kata dan penampilan,
ditunjukkan dengan Surat Keterangan Berkelakuan baik dan testimoni dari lingkungan (pembina, guru,
teman, tetangga, tokoh masyarakat, dan lain-lain).
4. Menunjukkan prestasi pendidikan formal yang baik, ditunjukkan dengan nilai terendah B atau IPK
minimal 3,0 (Baik)
5. Diusulkan oleh Kwarcab atas rekomendasi Dewan Kehormatan.

Dokumen pendukung pengusulan Lencana Teladan :

1. Fotokopi SK/Piagam Penetapan Pramuka Garuda
2. Fotokopi SK/Piagam Kejuaraan Pramuka Garuda Berprestasi
3. Piagam/Surat Keterangan Prestasi di sekolah/kuliah (baik kurikuler maupun ekstra kurikuler)
4. Fotokopi Rapor/Kartu Hasil Studi dengan predikat “Baik”
5. Testimoni tentang sikap laku utama yang bersangkutan oleh lingkungan (pembina, guru, teman,
tetangga, tokoh masyarakat)
6. Surat Keterangan Berkelakukan Baik / SKCK dari pejabat Berwenang (untuk golongan Penegak dan
Pandega)
7. Piagam aktivitas/ surat keterangan dalam organisasi sosial, kemasyarakatan dan keagamaan.
8. Fotokopi KTA
9. Surat Rekomendasi dari Dewan Kehormatan dan Kwarcab

B. Lencana Pancawarsa
Persyaratan pengusulan Lencana Pancawarsa :
1. Sudah dikukuhkan memegang suatu jabatan tertentu dalam Gerakan Pramuka
2. Bekerja dengan tekun, rajin dan bertanggung jawab atas tugas kewajiban yang diberikan kepadanya.
3. Selalu memperlihatkan usaha untuk meningkatkan peserta didiknya atau mengembangkan Gerakan
Pramuka pada umumnya.
4. Selalu menunjukkan usaha meningkatkan pengetahuan, kecakapan kepemimpinan dan
pengalamannya dalam bidang tugas kewajibannya dan juga dalam bidang kepramukaan lainnya.
5. Selalu menunjukkkan usaha bersikap dan bertindak sesuai Trisatya dan Dasadarma, Prinsip Dasar
Kepramukaan dan Metode Kepramukaan, dan Sistem Among.
6. Diusulkan oleh Kwarcab/Kwarda atas rekomendasi Dewan Kehormatan.

Dokumen pendukung pengusulan Lencana Pancawarsa :

1. Fotokopi SK-SK Jabatan dalam Gerakan Pramuka
2. Fotokopi Ijazah/ Sertifikat diklat Pramuka.
3. Dokumen-dokumen pendukung dari Gerakan Pramuka (antara lain: piagam, sertifikat, SK Panitia,
surat keterangan dan lain-lain) yang menunjukkan keaktifan di Pramuka selama 5, 10, 15 th dan
seterusnya, sesuai Pancawarsa yang diusulkan.
4. Data tentang perilaku, usaha atau jasa dari yang bersangkutan dalam bentuk pernyataan saksi,
keterangan-keterangan, foto, rekaman dan lain-lain.
5. Fotokopi Surat Nikah (bilamana sudah menikah).
6. Fotokopi Piagam/SK Tanda Penghargaan Pancawarsa terakhir (bagi yang pernah menerima).
7. Fotokopi KTA.
8. Surat Rekomendasi dari Dewan Kehormatan dan Kwarcab/Kwarda
Syarat Penerima Bintang Tahunan Pramuka

1. Bintang Tahunan Pramuka menandai kesetiaan, kepatuhan, kerajinan dan ketertiban seorang
Pramuka dalam mengikuti kegiatan-kegiatan kepramukaan selama satu tahun penuh dan
kelipatannya secara berturut-turut.

2. Seorang Pramuka (Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega) dapat menerima dan mengenakan
Bintang Tahunan Pramuka, apabila yang bersangkutan telah memenuhi syarat sebagai berikut:

 Pramuka yang bersangkutan telah dilantik sebagai Siaga Mula, Penggalang Ramu, Penegak
Bantara atau Pramuka Pandega.
 Selama satu tahun sejak ditantik tersebut, selalu setia mengikuti kegiatan dengan baik, pada
kegiatan yang diadakan secara berkala di satuannya maupun kegiatan yang diadakan secara
insidenta. Jika berhalangan mengikuti kegiatan kepramukaan, maka yang bersangkutan wajib
memberitahukan kepada Pembina nya.
 Selama satu tahun sejak dilantik, selalu patuh menjalankan tugas dan kewajiban yang
diberikan oleh Pembina Pramukanya.
 Selama satu tahun sejak dilantik, selalu giat dan rajin melatih diri untuk meningkatkan
kesehatan jasmani dan rohaninya, sehingga berguna bagi dirinya, keluarganya, dan
masyarakat sekitarnya.
 selama satu tahun sejak dilantik, selalu menunjukkan usahanya untuk menepati dan
menjalankan Dwisatya dan Dwidarma, Trisatya dan Dasa darma Pramuka.

3. Seorang Pramuka yang selama satu tahun sejak menerima Bintang Tahunan Pramuka pada tahun
sebelumnya, masih memenuhi syarat-syarat seperti tersebut pada huruf b di atas, dapat menerima
dan mengenakan Bintang Tahunan Pramuka untuk tahun kedua, ketiga dan seterusnya.