Model : 06/MIN

Nomor urut surat yang diusulkan : Tahun 2020

Lampiran surat usul nomor :.......................................

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Penghargaan berupa Lencana Pancawarsa….........

2. Nama Lengkap
3. Tempat, tanggal dan tahun lahir
4. Jabatan dalam kepramukaan
5. Jabatan pokok diluar kepramukaan
Tanggal diangkat/dikukuhkan Sebagai anggota
6.
Gerakan Pramuka
7. Bangsa Indonesia
8. Agama Islam
9. Golongan darah
10. Nama Istri/Suami *
11. Alamat lengkap

12.a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
6.

12.b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang diusulkan
1. Foto copy Sertifikat KMD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14
15

14 Riwayat Jabatan Dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat
1
2
3
4
5

15 Uraian Perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan

1
2
3
4
5

Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

16
( dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka )
No Jenis / Macam Dari Tgl.Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5

Karang Baru, .............................

Mengetahui : Pengusul :
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Gerakan Pramuka
Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kwartir Cabang Aceh Tamiang,
Aceh Tamiang ,

Drs. Zulkarnain Putra, M.Si H. T. Insyafuddin, ST

 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN
GERAKAN PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA
GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA
DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

TANDA PENGHARGAAN LENCANA....................

Photo
3x4

OLEH :

…..................................
( .......................................................................................)

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG ACEH TAMIANG
2020
Catatan :
1. Sampul Cover Warna Merah Jambu
2. Photo Seragam Pramuka Warna