Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : Karya Bakti

2. Nama lengkap : Anak Agung Putu Oka Susila Putra/Putri *)
3. Tempat dan tanggal lahir : Marga, 10 Nopember 1986
4. Jabatan dalam kepramukaan : Pembina Gugusdepan dan Sekretaris Komisi
Abdimasgana Kwarcab Tabanan
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : Guru Non PNS
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : 16 Nopember 2013
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Hindu
9. Golongan darah : AB
10. Nama Istri/Suami *) : Made Padma Dewi
11. Alamat : Banjar Dinas Lebah Marga, Marga, Tabanan
..................................................Tel/fax........................
Hp 081246252373 Email : putuokasusila@gmail.com

12. Pendidikan
a. Umum
1) SD N 5 Marga ( 1993 – 1999 )
2) SMP N 1 Marga ( 1999 – 2002 )
3) SLTA N 1 Marga ( 2002 – 2005 )
4) S1 Pendidikan Sejarah Undiksha Singaraja ( 2005 – 2009 )
5)
S S2…………………………………………………………………………………………….

Kepramukaan
1) KMD ( 2013 )
2) KML ( 2014 )
3) KPD ( 2015 )
4) Pelatihan Kebencanaa Pengabdian Masyarakat dan Siaga (2015 )
5) ............................................................................................................................................

TPOD.DOC 12/9/22 02:15:47 1

 6) ............................................................................................................................................
7) ............................................................................................................................................
8) ............................................................................................................................................
9) ............................................................................................................................................
10) ............................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. SK
b. Piagam
c. Dokumentasi
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
g. ............................................................................................................................................
h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)
Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun
a. Pembina 2013 - sekarang SMA N 1 Marga
Gugusdepan
b. Sekretaris Komisi 2020 - 2025 Kwarcab Tabanan
Abdimasgana
c. Sekretaris Pramuka 2020 - 2025 Kwarcab Tabanan
Peduli
d. Anggota pengurus 2020 - 2025 Kwaran Marga
Kwartir Ranting
e. Anggota Korp Kwarcab Tabanan
Pelatih
f.
g.
h.
i.
j.
k.

TPOD.DOC 12/9/22 02:15:47 2

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
(dapat diisi di kertas lain)

1. Ikut serta kegiatan bersih pantai di pantai kuta 2016

2. Ikut serta kegiatan penanaman pohon kelapa bekerja sama dengan PT Indonesia Power 2017
3. Ikut serta kegiatan Karang Pamitran Nasional, Malang 2018
4. Ikut serta kegiatan pembersihan sampah plastik di hutan wisata mangrove 2019
5. Ikut serta kegiatan penyemprotan desinfektan di SMA N 1 Marga 2020
6. Ikut serta pembagian masker 2021
7. Ikut serta kegiatan Vaksin bagi penyandang disabilitas 2021
8. Ikut serta kegiatan Donor darah Plasma Konvalen 2021
9. Ikut serta kegiatan Jambore Daerah Bali 2022

TPOD.DOC 12/9/22 02:15:47 3

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a. Panca Warsa I Kwartir Daerah Bali 9 Agustus 2019
b.
c.
d.
e.
f.
g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

Tabanan, 2 Mei 2022

Pengusul,

Anak Agung Putu Oka Susila

Mengetahui,
Ketua Kwartir

.............................................................................

TPOD.DOC 12/9/22 02:15:47 4