Lampiran surat usul nomor : ……………..

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

Kwartir Daerah : Jawa Timur

Kwartir Cabang : Gresik

1. Tanda Penghargaan berupa : Lencana Teladan

2. Nama lengkap : SILFIYAH ROSYIDAH
3. Tempat, tanggal lahir : GRESIK,25MARET 2007
4. Jabatan dalam kepramukaan : DEWAN PENGGALANG
5. Jabatan pokok di luar Kepramukaan :-
6. Tanggal diangkat/ dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : 09 FEBRUARI 2020
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah :-
10. Nama Istri/Suami *) :-
11. Alamat : JALAN RADEN SANTRI 9A/NO.11 BEDILAN GRESIK
Tel/Fax -
HP 085707546242 Email silfiyahros@gmail.com

12. Pendidikan :
a. Umum
1. SD : MINU SALAFIYYAH GRESIK
2. SMP : UPT SMP NEGRI 2 GRESIK
3. SLTA :-
4. S-1 :-
5. S-2 :-
6. S-3 :-

b. Kepramukaan
1. GLADIAN PEMIMPIN REGU KWARCAB GRESIK
2. LOMBA TANGKAS PENGGALANG KE 2 SEKABUPATEN GRESIK

13. Syarat – syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan :
a. Sudah dilantik sebagai pramuka dan telah mencapai tingkat kecakapan pramuka garuda.
b.Telah memperlihatkan tingkah laku yang utama, yang dapat dijadikan contoh bagi pramuka atau orang
dewasa,yaitu bersangkutan telah bersikap dan berbuat sesuatu dengan penuh tanggung jawab,
keuletankeuletan,kesabaran,ketabahan,kesopanan,keramahtamahan serta Budi bahasanya yang luhur
sehinggadirinya telah berguna bagi keselamatan,kebahagiaan,dan kesejahteraan anggota gerakan
Pramuka,keluarga,masyarakat,bangsa dan negara.
c. Menunjukkan prestasi pendidikan formal yang baik.

14. Riwayat jabatan dalam Kepramukaan :

Dari tgl/bln/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun

09 Februari 2020 SD Pangkalan UPT SMP negri

Pemimpin regu Gugus depan
09 Februari 2022 2 Gresik

14 Agustus 2021 sd Pangkalan UPT SMP negri

Dewan penggalang Gugus depan
sekarang 2 Gresik

15. Uraian perbutan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………..
16. Tanda penghargaan/ kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki
(dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya)

Jenis/macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan

17. Keterangan – keterangan lain yang perlu diberikan :.........................................................................................................................

...........................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

*) coretyang tidak perlu

Gresik, ..

Mengetahui, Dewan Kehormatan

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ... Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ...
Ketua, Ketua,

......................................... .........................................
Mengetahui, Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ... Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ...
Ketua, Ketua,

......................................... .........................................
Mengetahui, Menyetujui,
Gerakan Pramuka Ketua Dewan Kehormatan Daerah
Kwartir Daerah Jawa Timur
Ketua Harian,

Prof. Dr. Suyatno, M.Pd. Drs. H. Bambang SW