Samarinda, 14 September 2022

Nomor : 056/PC.PSHT-041/SE/IX/2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Ketua Ranting/Komisariat
Perihal : SURAT EDARAN Persaudaraan Setia Hati Terate
Program Tes Kenaikan Sabuk Putih Se Cabang Samarinda
Di_
Tempat.

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Persaudaraan,
Dengan Surat Edaran ini Kami Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Samarinda memberitahukan
kepada Ketua Ranting dan Komisariat Se Cabang Samarinda tentang Program Kerja Cabang yang berhubungan
dengan Tes Kenaikan tingkat Sabuk Putih yang akan dilaksanakan untuk :
- REGULER akan dilaksanakan pada tanggal : 26 November 2022 &
- PRIVATE akan dilaksanakan pada tanggal : 17 Desember 2022
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Ketentuan Usia :
- Reguler : a. Laki - laki : Minimal tahun : 2007 pada Bulan Agustus
b. Perempuan : Minimal tahun : 2009 pada Bulan Agustus
- Private : Minimal Usia : 35 Tahun
2. Mengisi biodata (terlampir)
3. Melampirkan Foto Copy Piagam Tes Lulus Kenaikan Jambon & Hijau
4. Melampirkan Foto Copy Akte Kelahiran/KK bagi yang tidak memilik Akte Kelahiran
5. Materi Senam Dasar : 70 dan Jurus 20B
6. Biodata untuk peserta tes Reguler sudah disetor/paling lambat ke sekretaris Cabang pada tanggal
1 November 2022 dan Biodata untuk peserta tes Private sudah disetor/paling lambat pada tanggal
24 November 2022.
7. Biodata di setor dalam bentuk hard copy dan soft copy dan sudah direkap jumlah peserta di masing-
masing Ranting/Komisariat.

Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dilaksanakan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

PENGURUS CABANG
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG SAMARINDA - Pusat Madiun
Dibuat oleh,
Ketua II Sekretaris,

RUMAJI, SE MOCHAMAD ABDUL MALIQ

Mengetahui,
Ketua Cabang

SUPATMAN
 DATA PESERTA
TES KENAIKAN SABUK HIJAU - PUTIH

1. DATA ORGANISASI
Nama Cabang : Cabang Samarinda
Nama Ranting : …………………………………………………..
Nama Rayon/ : …………………………………………………..
(tempat latihan) …………………………………………………..

2. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat Kelahiran : …………………………………………………..
Tanggal Kelahiran : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Kecakapan khusus : …………………………………………………..
Berat Badan : …………………………………………………..
Tinggi Badan : …………………………………………………..
Golongan Darah : …………………………………………………..
Kelainan Penyakit : …………………………………………………..

3. DATA KELUARGA
a. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. HP/WA : …………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..

b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..
No. HP/WA : …………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..

4. PENDIDIKAN UMUM
NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN LULUS TAHUN / IJAZAH
1
2
3
4
5
5. PENDIDIKAN SISWA DI PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
1 Polos …... Bulan
2 Jambon …... Bulan
3 Hijau …... Bulan
4

 Harap diisi dengan lengkap dan benar

Samarinda, …………………………………
YANG MEMBUAT,

________________________
nama jelas