NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
NO INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) :
NIP :
PANGKAT / GOL.RUANG :
JABATAN :
INSTANSI :
AGAMA :
ALAMAT KANTOR :
NO. TELEPON KANTOR :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELEPON RUMAH :
NO. HAND PHONE :
STATUS :
SUSUNAN KELUARGA
1. Suami / Isteri :
2. Anak :
: .........................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR :
GOLONGAN DARAH :( )
Nama
NIP.
BIODATA
MENTOR
NAMA DIKLAT : LATSAR CPNS KAB. KAIMANA
GOLONGAN :
ANGKATAN :
1. N A M A : …………………………………………………………………………..
3. NIP : ………………………………………………………….……………….
………………………………………………………….……………….
…………………………………………………………………………..
Kaimana, ________________2022
…………………………………
NIP.
SURAT TUGAS
Nomor : / / / 2022
Untuk mengikuti Pelatihan Dasar ( Latsar ) CPNS mulai tanggal 29 Agustus - 29 Oktober 2022
yang dilaksanakan oleh Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Kaimana
bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Papua Barat.
Nama pimpinan
NIP.