KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET

DAN TEKNOLOGI
INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA BANDUNG
Jalan Buahbatu Nomor 212 Bandung 40265
Telepon (022) 7314982,7394532 - Faxsimili (022) 7303021 Laman : www.isbi.ac.id

SURAT EDARAN
NOMOR : 367/IT8/ KP.10.04 /2023

TENTANG
PEMBUATAN KARTU SUAMI (KARSU) DAN KARTU ISTI (KARIS) PEGAWAI
NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA BANDUNG

yth.
1. Wakil Rektor;
2. Kepala Biro Akademik dan Umum;
3. Dekan Fakultas;
4. Direktur Pascasarjana;
5. Kepala UPT;
6. Kepala Lembaga;
7. Seluruh PNS;
di lingkungan Institut Seni Budaya Indonesia Bandung.

Dengan hormat, sehubungan masih terdapatnya beberapa pegawai di lingkungan Institut Seni
Budaya Indonesia Bandung yang belum memiliki Kartu Suami (KARSU) dan Kartu Istri
(KARIS) agar dapat mengajukan pembuatan Kartu tersebut dengan mengumpulkan berkas
sebagai berikut:
1. Salinan sah surat nikah yang dilegalisir oleh atasan langsung;
2. Laporan perkawinan pertama, mengetahui atasan langsung (format I-A terlampir);
3. Daftar keluarga pns, mengetahui atasan langsung (format I-B terlampir);
4. Pasfoto hitam putih suami dan istri masing masing ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar.
kelengkapan berkas tersebut diatas dapat disampaikan ke Unit THK melalui sdr. Suryana
paling akhir hari Jumat tanggal 27 Januari 2023.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Bandung, 20 Januari 2023

Rektor,

Retno Dwimarwati
NIP 19660508199103200
 Bandung, …/……/ ….
Yth. Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
di Jakarta

1. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,
a. N a m a : ..............................................................
b. N I P / Nomor Identitas : ..............................................................
c. Pangkat / Golongan Ruang : ..............................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ..............................................................
e. Satuan Organisasi : Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi
f. Instansi : Institut Seni Budaya Indonesia Bandung
g. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................
i. Agama : ..............................................................
j. Alamat : ..............................................................

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal ..............................................................
b. di Kantor Urusan Agama, ..............................................................

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini:
a. N a m a : ..............................................................
b. N I P / Nomor Identitas / NRP : ..............................................................
c. Pangkat / Golongan Ruang : ..............................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ..............................................................
e. Satuan Organisasi : ..............................................................
f. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................
g. Agama : ..............................................................
h. A l a m a t : ..............................................................

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,

Atasan Langsung

Nama Atasan Langsung Nama Pembuat Laporan

 NIP………………… NIP ……………………

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : ..............................................................
2. NIP / Nomor Identitas : ..............................................................
3. Jabatan / Pekerjaan : ..............................................................
4. Satuan Organisasi : Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Institut Seni Budaya Indonesia Bandung
5. Tempat / Tanggal lahir : ..............................................................
6. Golongan Ruang : ..............................................................
7. Agama / Kepercayaan : ..............................................................
8. Alamat : ..............................................................

2. SUSUNAN KELUARGA
A. Istri / Suami :

Tanggal Tanda
No. Nama Tanggal Lahir Perkawinan Alamat Tangan Keterangan
Suami/ Istri
1

B. Anak

No. Nama Tanggal Lahir Nama Ibu / Ayah Keterangan

Mengetahui Hormat Saya,

Atasan Langsung

Nama Atasan Langsung Nama Pembuat Laporan

NIP………………… NIP …………………