Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN KEPADA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL


JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

1. Nama : .................................................Guru/Non Guru (Coret salah satu)


2. NIP : .....................................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................................
4. Unsur : SD/SMP/SMA/SMK/DINAS/ SLB/Lain-lain (coret yang tidak perlu)
5. Alamat unit kerja : .....................................................................................................
6. Alamat rumah, telp/HP : .....................................................................................................
Kec ....................................Kab/Kota ............................................
Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas memberikan
sumbangan kepada Paguyuban Setia Kawan Pengelola Dana Sosial dan bersedia mematuhi peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun.

Mengetahui ……………..,……………..20…….
Pimpinan Yang menyatakan

NIP. NIP.

Keterangan : Dibuat rangkap 4 (empat) untuk :


1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Prov dan Kab/Kota
2. Sekolah 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prov.

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN KEPADA


PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL
JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

1. Nama : .................................................Guru/Non Guru (Coret salah satu)


2. NIP : .....................................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................................
4. Unsur : SD/SMP/SMA/SMK/DINAS/SLB/Lain-lain (coret yang tidak perlu)
5. Alamat unit kerja : .....................................................................................................
6. Alamat rumah, telp/HP : .....................................................................................................
Kec ....................................Kab/Kota ............................................
Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas memberikan
sumbangan kepada Paguyuban Setia Kawan Pengelola Dana Sosial dan bersedia mematuhi peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun.

Mengetahui ……………..,……………..20…….
Pimpinan Yang menyatakan

NIP. NIP.

Keterangan : Dibuat rangkap 4 (empat) untuk :


1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Prov dan Kab/Kota
2. Sekolah 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prov.

Anda mungkin juga menyukai