Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………

DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………

KECAMATAN : ……….……………………………………

KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………

PROPINSI : ……….……………………………………
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

I. PEMEIKSAAN BUKU INDUK SISWA ..................................................................

II. NOMOR INDUK SISWA DALAM BUKU INDUK SISWA .....................................

III. PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK SISWA

1. Petunjuk Umum ............................................................................................

2. Petunjuk Khusus ..........................................................................................
IV. LEMBAR BUKU INDUK SISWA ..........................................................................

KETERANGAN :

Halaman ................................................................................................................................
Halaman ................................................................................................................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Petugas,

................................... ...................................
NIP./ NRK NIP./ NRK
 I. PEMERIKSAAN BUKU INDUK SISWA

No.
Hari /
Uru Nama Petugas Pemeriksa Jabatan Catatan
Tanggal
t
 II. NOMOR INDUK SISWA DALAM BUKU INDUK SISWA

No.
Nomor Induk NISN Nama Peserta Didik L/P Kelas
Urut

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 II. NOMOR INDUK SISWA DALAM BUKU INDUK SISWA

No.
Nomor Induk NISN Nama Peserta Didik L/P Kelas
Urut

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 II. NOMOR INDUK SISWA DALAM BUKU INDUK SISWA

No.
Nomor Induk NISN Nama Peserta Didik L/P Kelas
Urut

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Petugas,

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
 III. PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK SISWA

A. PETUNJUK UMUM
1. Buku Induk Register adalah buku yang berisi data pribadi peserta didik selama bersekolah
disuatu sekolah dan berlaku sejak peserta didik diterima di sekolah yang bersangkutan
2. Buku Induk Register diisi pada saat peserta didik diterima dan selanjutnya dicatat
perkembangan peserta didik sesuai dengan butir-butir dalm lembaran buku induk register.
3. Pengisian dilakukan dengan tinta hitam, bukan ballpoint.
4. Hanya diisikan data yang valid akan kebenaranya
5. Nama Orang dan Nama Tempat diisi dengan huruf cetak/ balok.
6. Pengisian tidak diperbolehkan adanya coretan.
7. Pengelolaan buku induk register menjadi tanggung jawab Kepala Sekolah.

B. PETUNJUK KHUSUS
a) KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Peserta Didik
a. Lengkap seperti dibawah ini :
Nama Siswa : FAJAR SIDIK SUHARTO
Nama Ayah : SOEKARDI
Gelar : Raden Mas ( R.M )
Ditulis : FAJAR SIDIK SUHATO SOEKARDI R.M.

b. Panggilan Sesuai dengan panggilan Peserta Didik Sehari-hari.

2. Jenis Kelamin ditulis Laki-Laki atau Perempuan
3. Tempat Lahir ditulis Nama Ibu Kota/ Kabupaten/ Kota Kabupaten.
4. Tanggal lahir ditulis sesuai Akta atau tanda tanggal lahir contoh : 21 Agustus 2006
5. Agama ditulis sesuai agama Peserta didik misalnya : Islam, Kristen, Hindu, Buddha.
6. Kewarganegaraan ditulis Indonesia, India atau yang lainya bukan ditulis, WNI / WNA.
7. Anak ke-berapa ditulis dengan Pertama, Kedua dan seterusnya.
8. Saudara Kandung artinya saudara seayah dan seibu.
9. Saudara Tiri adalah saudara lain ayah atau ibu.
10. Bahasa sehari-hari.
11. Penempatan Pas Poto sesuai dengan Nomor Urut siswa.

b) KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat diisi lengap dengan Jalan / Gang, Nomor Rumah. RT / RW, Kelurahan dan
Kecamatan
13. Nomor Telephon, cukup Jalas
14. Tempat Tinggal, bertanda cheklist ( v ) pada kotak yang sesuai :
A. Pada orang tua kandung, kalau bersama ayah dan ibu kandung.
B. Saudara, tuliskan hubungan peserta didik dengan saudara tersebut.
C. Asrama, ditulis nama badan atau yayasan penyelenggara
15. Jarak dan tempat tinggal ke sekolah ditulis dengan satuan meter atau kilo meter
16. Berkendaraan atau jalan kaki ditulis dan diisi seperti, sepeda motor, bis, dll.

c) KETERANGAN KESEHATAN
17. Berat badan diisi dengan satuan Kg.
18. Tinggi badan dengan satuan Cm.
19. Golongan darah sesuai keterangan dari dokter / PMI
20. Penyakit yang pernah diderita sesuai dengan kolom yang tersedia pada saat
pengisianya
21. Kelainan jasmani lainnya diisi bila peserta didik terdapat cacat.
 II. LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

NOMOR INDUK MURID : ............................ NOMOR KODE KECAMATAN : ..............................

No. Urut
NOMOR INDUK MURID NASIONAL : ............................ NOMOR KODE KAB. / KOTA : ..............................

NOMOR KODE SEKOLAH : ............................ NOMOR KODE PROINSI : ..............................

A. KETERANGAN SISWA 12. pas photo

1. Nama Siswa : ................................................................................................ ukuran
3x4
a. Nama Lengkap : ................................................................................................ (1)
b. Nama Penggilan : ................................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Cap tiga jari tangan
3. Kelahiran : ................................................................................................ kiri mengenai pas
photo bagian
a. Tanggal : ................................................................................................ bawah waktu
masuk
b. Tempat : ................................................................................................ Tanda Tangan
Siswa
4. Agama :
( ………….. )
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan
6. Anak Keberapa : ................................................................................................ 12. pas photo
7. Jumlah Saudara Kandung : ................................................................................................ ukuran
3x4
8. Jumlah Saudara Tiri : ................................................................................................ (2)
9. Jumlah Saudara Angkat : ................................................................................................
10. Anak Yatim/Yatim Piatu : ................................................................................................
Cap tiga jari tangan
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : ................................................................................................ kiri mengenai pas
photo bagian
bawah waktu
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL masuk
Tanda Tangan
12. Alamat dan Nomor Telepon : ................................................................................................ Siswa
................................................................................................ ( ………….. )

Telepon : .................................................................................
13. Bertempat Tinggal dengan : Orang Tua/ Saudara/ Asrama / Kost
12. pas photo
14. Jarak ke Sekolah : ................................................................................................ ukuran
15. Penempatan pasa Photo 3 x 4 agar tidak bertumpuk pada satu dudut, diisi sesuai dengan nomor urut. Nomor 3x4
(3)
urut 1, pas Photo ditempel pada kotak (1), nomor 2 pada kotak nomor (2) dan seterusnya kembali seperti
semula. Setiap siswa membubuhi tanda tangan di bawah pas photonya, stempel sekolah, ketika masuk dan
meninggalkan sekolah.
C. KETERANGAN KESEHATAN Cap tiga jari tangan
kiri mengenai pas
photo bagian
16. Golongan Darah : ................................................................................................
bawah waktu
17. Penyakit yang pernah diderita : TBC/ Cacar/ Malaria/ dll ........................................................... masuk
Tanda Tangan
18. Kelainan Jasmani : ................................................................................................ Siswa
( ………….. )
19. Tinggi dan Berat Badan : ................................................................................................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya 12. pas photo
ukuran
a. Lulusan Dari : ............................................................................................... 3x4
(4)
b. Tanggal & Nomor STTB : ................................................................................................
c. Lama Belajar : ................................................................................................
21. Pindahan Cap tiga jari tangan
kiri mengenai pas
a. Dari Sekolah : ............................................................................................... photo bagian
bawah waktu
b. Alasan : ................................................................................................ masuk
22. Diterima di Sekolah ini Tanda Tangan
Siswa
a. Ditingkat : ............................................................................................... ( ………….. )

b. Kelompok : ................................................................................................
c. Jurusan : ................................................................................................
 d. Tanggal : ................................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
23. Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah :
b. Ibu :

24. Tempat dan Tanggal Lahir Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

25. Agama Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

26. Kewarganegaraan Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

27. Pendidikan Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

28. Pekerjaan Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

29. Penghasilan Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

30. Alamat/Telepon Orang Tua Kandung

a. Ayah :
b. Ibu :

31. Keadaan Orang Tua Kandung

a. Ayah : Masih Hidup/ Meninggal Dunia*)
b. Ibu : Masih Hidup/ Meninggal Dunia*)
: Meninggal Dunia Tahun ............................................................

F. KETERANGAN TENTANG WALI

32. Nama :
33. Tempat dan Tanggal Lahir :
34. Agama :
35. Kewarganegaraan :
36. Pendidikan :
37. Pekerjaan :
38. Penghasilan Perbulan :
39. Alamat Rumah / Nomor Telepon :

G. KEGEMARAN SISWA
40. Kesenian :
41. Olahraga :
42. Kemasyarakatan / Organisasi :
43. Dan Lain-lain :

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

44. Menerima Bea Siswa : Tahun ……………………. / TK ……………………… dari ………………..
: Tahun ……………………. / TK ……………………… dari ………………..
: Tahun ……………………. / TK ……………………… dari ………………..
 45. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal Meninggalkan sekolah : .........................................................................
b. Alasan :

46. Akhir Pendidikan

a. Tamat Belajar : .........................................................................
b. STTB Nomor :

I. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

47. Melanjutkan Di : ......................................................................................
48. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja : .........................................................................
b. Nama Perusahaan / Lembaga :
c. Penghasilan :
49. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar : .........................................................................
b. STTB Nomor :

J. LAIN LAIN
Catatan yang penting : ................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................
 III. DATA NILAI SISWA SMA

NAMA SISWA : .......................................................................................

NOMOR INDUK SISWA : .......................................................................................
Nomor Induk NASIONAL : .............................................................................................
Kelas : .............. Semester I Tahun Kelas : .............. Semester II Tahun
20 ....... 20 .......
Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Nasional
KOMPONEN

Sikap / Minat

Sikap / Minat

Rincian Standar Kompetensi / Pencapaian

Rincian Standar Kompetensi / Pencapaian
Pengetahuan & Pengetahuan &

Praktik

Praktik
Pemahaman Pemahaman
Konsep Konsep

Predikat

Predikat
Angka

Angka

Angka

Angka
Huruf

Huruf

Huruf

Huruf
KKM

KKM
No MATA PELAJARAN

1. Pendidikan Agama

2. PKN

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

6. Seni dan Budaya

7. Pendidikan Jasmani

8. Ketrampilan Bahasa Jerman

Teknologi Informasi dan

9.
Komunikasi

10. Ketrampilan / Bahasa Asing

11. PKLH

Muatan Lokal

a. ............................................

b. ............................................
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar

Rata - Rata

Peringkat Kelas Ke ............................

PENGEMBANGAN DIRI / EKSTRA KURIKULER

No Jenis Kegiatan Keterangan Nilai Keterangan Nilai

10

PERILAKU / KEPRIBADIAN

No Kepribadian Keterangan Keterangan

1 Kedisiplinan

2 Kebersihan

3 Kerjasma

4 Kesopanan

5 Kemandirian

6 Kerajinan

7 Kejujuran

8 Kepemimpinan

9 Ketaatan

KETIDAKHADIRAN

No Hari Keterangan Hari Keterangan

1 Sakit

2 Ijin

3 Tanpa Keterangan

Naik / Tidak Naik

KENAIKAN Ke Kelas ......................................................................................................

Tanggal ......................................................................................................
 III. DATA NILAI SISWA SMA

NAMA SISWA : .......................................................................................

NOMOR INDUK SISWA : .......................................................................................
Nomor Induk NASIONAL : .............................................................................................
Kelas : .............. Semester I Tahun Kelas : .............. Semester II Tahun
20 ....... 20 .......
Nilai Ujian Nasional Nilai Ujian Nasional
KOMPONEN

Sikap / Minat

Sikap / Minat

Rincian Standar Kompetensi / Pencapaian

Rincian Standar Kompetensi / Pencapaian
Pengetahuan & Pengetahuan &

Praktik

Praktik
Pemahaman Pemahaman
Konsep Konsep

Predikat

Predikat
Angka

Angka

Angka

Angka
Huruf

Huruf

Huruf

Huruf
KKM

KKM
No MATA PELAJARAN

1. Pendidikan Agama

2. PKN

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

6. Seni dan Budaya

7. Pendidikan Jasmani

8. Ketrampilan Bahasa Jerman

Teknologi Informasi dan

9.
Komunikasi

10. Ketrampilan / Bahasa Asing

11. PKLH

Muatan Lokal

a. ............................................

b. ............................................
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar

Rata - Rata

Peringkat Kelas Ke ............................

PENGEMBANGAN DIRI / EKSTRA KURIKULER

No Jenis Kegiatan Keterangan Nilai Keterangan Nilai

10

PERILAKU / KEPRIBADIAN

No Kepribadian Keterangan Keterangan

1 Kedisiplinan

2 Kebersihan

3 Kerjasma

4 Kesopanan

5 Kemandirian

6 Kerajinan

7 Kejujuran

8 Kepemimpinan

9 Ketaatan

KETIDAKHADIRAN

No Hari Keterangan Hari Keterangan

1 Sakit

2 Ijin

3 Tanpa Keterangan

MELANJUTKAN KE ...................................................................................................
LULUS/TIDAK LULUS

Tanggal .......................................................................................................................