PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
(PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Nyalindung KM.28 Telp. 085798864670 email :puskesmasnyalindung@gmail.com
NyalindungKodePos 43196

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Nomor : 440/ /1501-nld/VIII/2019

Lembar pernyataan ini diberikn kepada :

Nama : Rukhiyatun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 27 September 1982
Alamat : Kp. Lembursitu RT 01 RW 03 Desa Bojongkalong Kec.
Nyalindung Kab. Sukabumi
Nomor Identitas : AS208639 (Passport)

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi, bahwa yang bersangkutan telah

mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan penyakit
sesuai dengan ketentuan.

Vaksin atau Profilaksis Tanggal Pemberian Batch No

Measles Rubela (MR) 20 Agustus 2019 0128W0790Z

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter UPTD Puskesmas Nyalindung

dr. Ageng Prasetia

NIP. 19830221200921002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS NYALINDUNG
(PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Nyalindung KM.28 Telp. 085798864670 email :puskesmasnyalindung@gmail.com
NyalindungKodePos 43196

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Nomor : 440/ /1501-nld/VIII/2019

Lembar pernyataan ini diberikn kepada :

Nama : Rukhiyatun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 27 September 1982
Alamat : Kp. Lembursitu RT 01 RW 03 Desa Bojongkalong Kec.
Nyalindung Kab. Sukabumi
Nomor Identitas : AS208639 (Passport)

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi, bahwa yang bersangkutan telah

mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan penyakit
sesuai dengan ketentuan.

Vaksin atau Profilaksis Tanggal Pemberian Penanggungjawab

Measles Rubela (MR) 20 Agustus 2019 dr. Ageng Prasetia

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter UPTD Puskesmas Nyalindung

dr. Ageng Prasetia

NIP. 19830221200921002