PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SARJO
NPSN: 69899684, Dusun Balabonda RT/RW: 000/000 Desa Sarjo Kec. Sarjo Kab. Pasangkayu Prov. Sulawesi Barat
Telp.-
Telp.-, Fax. Email: 
Email: smansasarjo@gmail.com

FORMU
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2023
2023 / 202
2024
4

1. Nama :............................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
a. Alamat /Tempat Tinggal : ...........................................................................................................
b. Kelurahan : ...........................................................................................................
c. Kecamatan : ...........................................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................................
6. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………....
7. Nama Orang Tua / Wali : ...........................................................................................................
8. Pekerjaan Orangtua/Wali : ...........................................................................................................
9. Alamat Orang Tua : ...........................................................................................................
9. Sebagai Persyaratan Terlampir :
1. Foto Copy Copy Kartu Keluarga 2 Lembar
2. Foto Copy KTP Bapak dan Ibu 2 Lembar
3. Foto Copy Ijaza 2 Lembar
- Foto Copy Ijaza SMP Legalisir
- Foto Copy Ijaza SD
- Foto Copy Ijaza PAUD / TK Jika Ada
4. Foto Copy Akta 2 lembar
5. Foto Copy 2 Lembar
- Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Jika Ada
- Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Jika Ada
- Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Jika Ada
- Kartu Indonesia Pinta (KIP) Jika Ada
- Kartu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Jika Ada
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 SARJO

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
3. Agama : ..........................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ..........................................................................................................
6. Diterima Di Kelas : ..........................................................................................................
7. Nama Ora
Orang Tua : ..........................................................................................................
8. Agama Orang Tua : ..........................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................................................
10. Nama Wali : ..........................................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ..........................................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..........................................................................................................

Bahwa Saya sanggup

1. Mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Sarjo
2. Menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Melengkapi buku-buku pelajaran keperluan diri sendiri
4. Akan mengikuti pelajaran dengan tertib dan aman
5. Tidah terlibat narkoba dan miran selama mengikuti Pendidikan
6. Akan mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala
7. Tidak Minta Pinda Sekolah Selama 1 Semester
8. Apabila melanggar akan menerima sanksi, berupa :
a. Diskorsing (tidak diikutkan belajar dalam beberapa hari)
b. Drop out (dikembalikan ke Orang Tua / Wali)
Pernyataan ini saya tanda tangani dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,serta diketahui oleh orangtua / wali siswa.

Sarjo, 2023
2023
Mengetahui Peserta Didik
Orang Tua

……………………… …………………………
 BIODATA PESERTA DIDIK
A. Ketera
Keterangan Pribadi
1. Nama Lengkap : ........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................................................................
6. Anak Ke : ........................................................................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................................
8. Jumlah Saudara Tiri : ........................................................................................................
9. Jumlah Saudara Angkat : ........................................................................................................
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ........................................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : ........................................................................................................
B. Ketera
Keterangan Tempat Tinggal
12. Alamat lengkap : ........................................................................................................
13. Nomor Telephone / Handphone : ........................................................................................................
14. Alamat Tersebut : ........................................................................................................
a. Tempat Tinggal Orang Tua : ...........................................................................................
b. b. Menumpang pada orang lain : ...........................................................................................
c. Di asrama (kost) : ...........................................................................................
15. Jarak dari tempat tinggal dari sekolah:
sekolah: .......................................................................................................
16. Kesekolah dengan kendara
kendaraan : .......................................................................................................
17. Ketera
Keteranngan Kesehatan : .......................................................................................................
18. Golongan Darah : ........................................................................................................
19. Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar Lever Malaria
20. Kelahiran Jasmani : ........................................................................................................
21. Tinggi,
Tinggi, Berat Badan,
Badan, Lingkar kepala : Tinggi Badan = / Berat Badan = / Lingkar Kepala =
C. Keterangan tentang OrangTua Kandung
NO Orang Tua Kandung Ayah Ibu
21 Nama
22 Tempat Tanggal Lahir
23 Agama
24 Kewarganegaraan
25 Ijazah Terakhir
26 Pekerjaan
27 Penhasilan/ bulan
28 Alamat rumah dan no. HP
29 Masih hidup / Meninggal Dunia

D. Keterangan Tentang Wali

30. Nama : ........................................................................................................
31. Tempat tanggal lahir : ........................................................................................................
32. Agama : ........................................................................................................
33. Kewarganegaraan : ........................................................................................................
34. Ijazah Terakhir : ........................................................................................................
35. Pekerjaan : ........................................................................................................
36. Penghasilan / Bulan : ........................................................................................................
37. Alamat rumah dan no HP : ........................................................................................................
38. Masih hidup / Meninggal : ........................................................................................................
E. Keterangan
39. Bakat Khusus yang menonjol :
a. Kesenian : ........................................................................................................
b. Pendidikan : ........................................................................................................
c. Kemasyarakatan Organisasi : ........................................................................................................
e. Dan lai-lain : ........................................................................................................