FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

MADRASAH ALIYAH AL-JAWAHIR

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA AL-JAWAHIR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

I. BIODATA CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................................................................
(Sesuai dengan Ijazah)

2. NIK : - -
(Nomor Induk Kependudukan)

3. Tempat & Tanggal Lahir : ................................................. - -

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

(Sesuai dengan Ijazah)

5. NISN :
(Nomor Induk Siswa Nasional)

6. Nomor Peserta Ujian : - - - - - -

7. Anak Ke : Jumlah Saudara : Kandung Orang, Tiri Orang

8. Alamat Rumah : Jl/KP. ........................................................................................................ Rt. .........Rw...........

Desa/Kelurahan ......................................................................................Kecamatan ............................................
Kabupaten ......................................................................................Provinsi ..................................................

9. Nama Sekolah Asal : ..........................................................................................................................................................

10. Alamat Sekolah Asal : ..........................................................................................................................................................

II. BIODATA ORANG TUA CALON SANTRI BARU

1. Nomor Kartu Keluarga : - -

2. Nama Ayah : ..............................................................................................................................................
3. N I K Ayah : - -
4. Tempat tanggal Lahir Ayah : ..............................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir Ayah : ..............................................................................................................................................
6. Pekerjaan Ayah : ..............................................................................................................................................
7. Nomor Telp/HP Ayah/Kantor : ..............................................................................................................................................
8. Nama Ibu : ..............................................................................................................................................
9. N I K Ibu : - -
10. Tempat tanggal Lahir Ibu : ..............................................................................................................................................
11. Pendidikan Terakhir Ibu : ..............................................................................................................................................
12. Pekerjaan Ibu : ..............................................................................................................................................
13. Nomor Telp/HP Ibu/Rumah : ..............................................................................................................................................
14. Penghasilan Orang Tua : 1. < = Rp.500.000 4. PeRp.2.000.000-Rp.3.000.000
Per Bulan 2. Rp.500.000-Rp.1.000.000 5. Rp.3.000.000-Rp.5.000.000
(Ceklis salah satu) 3. Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000 6. > Rp.5.000.000

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist () untuk yang sudah diserahkan)
1. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir 5 rangkap 5. Fotocopi NISN 2 rangkap
2. Fotocopi SKHUN yang dilegalisir 5 rangkap 6. Fotocopi KTP Orang Tua 5 rangkap
3. Fotocopi Ijazah Diniyah Takmiliyah 2 rangkap 7. Fotocopi Kartu Keluarga 5 rangkap
4. Pas foto Terbaru Berwarna 3x4 3 lembar 8. Fotocopi Akta Lahir 5 rangkap

Pas
Photo
3x4
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Orang Tua Calon Santri Baru Calon Santri Baru Panitia Penerimaan Santri Baru