PEKAN OLAHRAGA PELAJAR WILAYAH (POPWIL)

TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2017

BIODATA ATLET
3x4 Berwarna
Cabang Olahraga : PENCAK SILAT
pakaian sekolah
TINGAKAT : PELAJAR
5 buah
KELAS PERTANDINGAN YANG DIIKUTI : ..
KATEGORI : PUTRA / PUTRI

KONTINGEN DAERAH : KOTA BEKASI

1. Nama Lengkap : ................................................................

2. Jenis kelamin : ................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : ................................................................
4. Agama : .......................... .....................................
5. Kelas : ........................... ....................................
6. Nama Sekolah : ......................... .....................................
7. Nama Kepala Sekolah : .......................... .....................................
8. Alamat Rumah : .......................... .....................................
9. Nama Orang tua/ wali : .......................... .....................................
10. Pekerjaan orang tua/ wali : .......................... .....................................
11. Alamat orang tua/wali, tlp. : .......................... .....................................
12. Tinggi dan berat badan : ........... Cm. ....Kg.
13. Surat Keterangan Dokter : [ ] ada [ ] tidak ada

Mengetahui ; Bekasi, .... ..............

Kepala Sekolah Hormat saya,

.............................................................

(..................................) (.................................)
Dilampirkan Syarat-Syarat :
1 Surat Keterangan/Rekomendasi Daftar Siswa/Perserta yang ikut dari masing-masing Kepala Sekolah.
2. Fotocopy Ijazah Terakhir 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah
3. Fotocopy Akte Kelahiran 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah
4. Fotocopy Raport 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter / Rumah sakit / Klinik diurai USIA, BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

PEDOMAN O2SN/POPDA TK. PROV. JABAR Created By IPSI KOTA BEKASI

 OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)
SD, SMP, SMA TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2017

BIODATA ATLET
3x4 Berwarna
Cabang Olahraga : PENCAK SILAT
pakaian sekolah
TINGAKAT SEKOLAH : SD / SMP / SMA
5 buah
KELAS PERTANDINGAN YANG DIIKUTI : ..
KATEGORI : PUTRA / PUTRI

KONTINGEN DAERAH : KOTA BEKASI

1. Nama Lengkap : ................................................................

2. Jenis kelamin : ................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : ................................................................
4. Agama : .......................... .....................................
5. Kelas : ........................... ....................................
6. Nama Sekolah : ......................... .....................................
7. Nama Kepala Sekolah : .......................... .....................................
8. Alamat Rumah : .......................... .....................................
9. Nama Orang tua/ wali : .......................... .....................................
10. Pekerjaan orang tua/ wali : .......................... .....................................
11. Alamat orang tua/wali, tlp. : .......................... .....................................
12. Tinggi dan berat badan : ........... Cm. ....Kg.
13. Surat Keterangan Dokter : [ ] ada [ ] tidak ada

Mengetahui ; Bekasi, .... ..............

Kepala Sekolah Hormat saya,

.............................................................

(..................................) (.................................)
Dilampirkan Syarat-Syarat :
1 Surat Keterangan/Rekomendasi Daftar Siswa/Perserta yang ikut dari masing-masing Kepala Sekolah.
2. Fotocopy Ijazah Terakhir 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah utk SMP & SMA/ Kepala UPTD Kecamatan utk SD
3. Fotocopy Akte Kelahiran 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah utk SMP & SMA/ Kepala UPTD Kecamatan utk SD
4. Fotocopy Raport 2 (dua) lembar dilegalisir Kepala Sekolah utk SMP & SMA/ Kepala UPTD Kecamatan utk SD
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter / Rumah sakit / Klinik diurai USIA, BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

PEDOMAN O2SN/POPDA TK. PROV. JABAR Created By IPSI KOTA BEKASI