DAFTAR ISIAN IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Peserta Didik
(Sesuai dengan Nama di Ijazah SMP)
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Agama
5. Anak ke
6. Status dalam Keluarga
7. Alamat Peserta Didik
8. Status Tempat Tinggal siswa
9. Alat transportasi ke sekolah
10. Sekolah Asal
11. Alamat Sekolah Asal
12. Ijazah SMP yang dimiliki
a. Tahun
b. Nomor
13. NISN
14. NIK Siswa
15. Barat Badan/Tinggi Badan
16. Golongan Darah
17. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………………
18. Kelainan Jasmani
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah
2. Pendidikan Terakhir Ayah
3. Pekerjaan Ayah
4. Penghasilan per bulan
5. Alamat Tempat Tinggal
6. No Telpon/HP Ayah
*) lingkari yang sesuai
: ………………………………………………………………………………………
: Perempuan / Laki – Laki *)
: ………………………………………………………………………………………
: Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha *)
: ……………………… dari ………………………bersaudara.
: Anak Kandung / Anak Angkat *) Lainya : ...........................
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: Rumah Orang Tua / Kost/ Kontrak / Asrama/Pondok *)
: Jalan kaki / Angkutan Umum/ Sepeda / Motor / Mobil *)
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: …………………………..kg/……………………..cm
: O / A / B / AB *)
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
(hidup/ meninggal) *)
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
 7. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………
(hidup/ meninggal) *)
8. Pendidikan Terakhir Ibu ………………………………………………………………………………………
9. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………………………
10. Penghasilan per bulan : ………………………………………………………………………………………
11. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
12. No Telpon/HP Ibu : ………………………………………………………………………………………
Jika Siswa Baru menjadi tanggung jawab wali
13. Nama Wali : ………………………………………………………………………………………
14. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………………
15. Penghasilan per bulan Wali : ………………………………………………………………………………………
16. Alamat Tempat Tinggal Wali : ………………………………………………………………………………………
...........................................................................................
17. No Telpon/HP Wali : ………………………………………………………………………………………

Klaten, .................................................
Foto siswa terbaru Peserta Didik Baru
Hitam Putih
Uk 3 x 4

...............................................................

Mengetahui,
Foto siswa terbaru
Orang Tua/Wali
Hitam Putih
Uk 3 x 4

..........................................................
.....

*) lingkari yang sesuai

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA BARU
SMA NEGERI 1 JOGONALAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/ Wali Siswa : ………………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………
3. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………………………
5. Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
7. Diterima di kelas : X (sepuluh) / XI (sebelas) *)
8. Hubungan keluarga dengan : ………………………………………………………………………………………
Siswa baru

MENYATAKAN
bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama ...................................................................
kelas ........................................... SMA Negeri 1 Jogonalan Klaten :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak kami tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Tata Tertib Siswa dan pelaksanaan wiyata mandala, Adiwiyata, termasuk
pakaian seragam sekolah yang berlaku di SMA Negeri 1 Jogonalan.
2. Bersedia dan ikut bertanggungjawab menjaga nama baik SMA Negeri 1 Jogonalan.
3. Bersedia mengikut sertakan anak kami dalam semua program pendidikan dan
pembelajaran yang telah diprogramkan oleh SMA Negeri 1 Jogonalan.
4. Bersedia memenuhi kewajiban administrasi yang telah ditetapkan.
5. Mengikut sertakan anak kami dalam pendidikan agama ...................................................
6. Tidak berkeberatan anak kami tersebut menerima sanksi apabila melanggar Tata Tertib
Siswa antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti kegiatan Pembelajaran selama jangka waktu
tertentu.
b. Dikembalikan kepada kami apa bila anak kami telah memenuhi persyaratan
sesuai dengan Tata Tertib Siswa untuk dikembalikan kepada orang tua/wali.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari siapapun.

Klaten, ...........................................................
Yang membuat Pernyataan
Orang tua/ Wali *)

Meterai
10000

.....................................................................

*) lingkari yang sesuai