SURAT PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN….…... / ….........

RA BINTANG SEMBILAN

A. KETERANGAN ANAK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………

2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal dan Tempat lahir
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak nomor ke
8. Banyak saudara kandung
16. Alamat, Nomor Telepon,
tempat tinggal
17. Bertempat tinggal pada
………………………………………………
: ………………………………………………
: Laki-laki / perempuan *)
: Tgl……………………………………………
di……………………………………………..
: ……………………………………………….
: WNI / WNA Keturunan *)
: ……………………………......(dari satu ibu)
: ………………………………………………
: ………………………………………………
………………………………………………
: Orang tua /menumpang / asrama *)

B. ORANG TUA / WALI

18. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : ………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………
20. Pekerjaan : PNS / ABRI / Pegawai Swasta
/ Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
21. Nama Wali Murid (jika ada) : ………………………………………………
22. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………
24. Pekerjaan : PNS / ABRI / Pegawai Swasta
/ Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
27. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………
b. Di kelompok : ………………………………………………
Madiun,………………………………
Orang tua / wali *)

1
2
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
CALON SISWA TK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali calon Siswa : ……………………………………

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali calon Siswa : ……………………………………
3. Alamat Orang Tua/Wali calon siswa : ……………………………………
4. Agama : ……………………………………
5. Nama Calon Siswa : ……………………………………
6. Tempat ,tanggal lahir : ……………………………………
7. Diterima di kelas : ……………………………………
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ……………………………………

M E N Y A T A K AN

Bahwa selaku orang tua/wali siswa yang bernama : ….………………………..

…………………Kelompok ……… Taman Kanak Kanak …….................................…
Kecamatan Mlarak, saya :

1. Bersedia memmbimbing siswa dan mengawasi calon siswa tersebut di atas

untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala, pakaian seragam
Sekolah, kegiatan hari pertama masuk sekolah serta peraturan sekolah .
2. Membayar biaya penyelenggaraan pendidikan.
3. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama Islam.
4. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
Dikembalikan pada saya, apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya
sehingga siswa tersebut di atas tidak menaati ketentuan yang ditetapkan
Sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan tanggung jawab .

Ponorogo Tgl……………………………
Yang membuat Pernyatan
Orang Tua/Wali Siswa

………………………………….