FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024

SDN 17 V SDN 17 LUBAI ULU

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………...…
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………..….
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………..….
5. Alamat : ………………………………………………………………..….
6. Agama : ………………………………………………………………..….
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak nomor ke - : ………………………………………………………………..….
9. Jumlah saudara : ………………………………………………………………..….

B. ORANGTUA / WALI
1. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………………………..….
- Ibu kandung : ………………………………………………………………..….
2. Pendidikan tertinggi
- Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
3. Pekerjaan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
- Ayah : .………………………………………………………………..…
- Ibu : ………………………………………………………………..….

11. Penghasilan perbulan - Ayah : ………………………………………………………………..….

- Ibu : ………………………………………………………………..….

12. Nama Wali siswa : ………………………………………………………………..….

13. Pendidikan tertinggi - Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
14. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………………..….
15. Pekerjaan : .………………………………………………………………..….
16. Nomor HP : ………………………………………………………………..….

C. ASAL MULA ANAK

1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / Pindahan
a. Asal anak : / TK / PAUD
b. Nama Asal Sekolah : ………………………………………………………………..….
……,...............................

Orangtua / Wali *)

………………………….

Catatan :
1. Mengumpulkan fotocopy akta kelahiran ( 1 Lembar)
2. Mengumpulkan Foto Copy KK (1 Lembar)
 FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024
SDN 17 V SDN 17 LUBAI ULU
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………...…
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………..….
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………..….
5. Alamat : ………………………………………………………………..….
6. Agama : ………………………………………………………………..….
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak nomor ke - : ………………………………………………………………..….
9. Jumlah saudara : ………………………………………………………………..….

B. ORANGTUA / WALI
1. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………………………..….
- Ibu kandung : ………………………………………………………………..….
2. Pendidikan tertinggi
- Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
3. Pekerjaan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
- Ayah : .………………………………………………………………..…
- Ibu : ………………………………………………………………..….

11. Penghasilan perbulan - Ayah : ………………………………………………………………..….

- Ibu : ………………………………………………………………..….

12. Nama Wali siswa : ………………………………………………………………..….

13. Pendidikan tertinggi - Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
14. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………………..….
15. Pekerjaan : .………………………………………………………………..….
16. Nomor HP : ………………………………………………………………..….

C. ASAL MULA ANAK

1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / Pindahan
a. Asal anak : / TK / PAUD
b. Nama Asal Sekolah : ………………………………………………………………..….
3. Foto Copy KTP Orang tua
4. Foto Copy KIP, PKH ( jika ada )
5. Ijazah Tk (jika ada)