PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 163 WONOKERTO
Alamat : Desa Wonokerto Kecamatan sukamaju Selatan Kabupaten Luwu Utara (92963)

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
2. Alamat : ……………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
4. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
5. Agama : ……………………………………………………………………...
6. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
7. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………...
8. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………………...
9. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………………………...
10. Berat Badan : ……………………………………………………………………...
11. Tinggi Badan : ……………………………………………………………………...
12. Golongan Darah : ……………………………………………………………………...
13. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………………...
14. Penyakit Yang Pernah Diderita : ……………………………………………………………………...
15. Bertempat Tinggal Pada : ……………………………………………………………………...

B. ORANG TUA KANDUNG :

1. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………..
4. Pendidikan Tertinggi Ayah : ……………………………………………………………………..
5. Pendidikan Tertinggi Ibu : ……………………………………………………………………..
6. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………..
7. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………..
8. Nama Wali Murid : ……………………………………………………………………..
9. Alamat : ……………………………………………………………………..
10. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..
11. Pekerjaan : ……..………………………………………………………………
12. No. HP : ……………………………………………………………………..

C. ASAL MASUK SEKOLAH :

1. Masuk Sekolah Ini Sebagai : ……………………………………………………………………...
2. Asal Anak : ……………………………………………………………………...
3. Pindah Dari Sekolah : ……………………………………………………………………...
4. Diterima Di Sekolah Ini : ……………………………………………………………………...

Mengetahui Wonokerto, ……..…………….20……

Kepala UPT Penerimaan Siswa Baru

RUDIYANTO, S.Pd
Nip. 197807032005021005 …………………………………………

1. Melampirkan ijazah TK, foto copy Akte Kelahiran, foto copy Kartu Keluarga (KK),
2. Kartu Perlindungan Sosial (KPS), Program Keluarga Harapa (PKH), dan Kartu Keluarga Sehat (KKS) bagi yang memiliki
3. Minimal Berumur 6 (Enam) Tahun Per Tanggal 1 Juli 2023
4. Formulir Dikembalikan Selambat-lambatnya Tanggal 29 Juni 2023