FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024

SD NEGERI 9 BARUREJO
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………...…

2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………..….

3. NISN : ………………………………………………………………..….

4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………..….

6. Alamat : ………………………………………………………………..….

7. Agama : ………………………………………………………………..….

8. Kewarganegaraan : WNI

9. Anak nomor ke - : ………………………………………………………………..….

10. Jumlah saudara : ………………………………………………………………..….

B. ORANGTUA / WALI
1. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………………………..….
- Ibu kandung : ………………………………………………………………..….
2. Pendidikan tertinggi
- Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
3. Pekerjaan
- Ayah : .………………………………………………………………..…
- Ibu : ………………………………………………………………..….
4. Penghasilan perbulan - Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
5. Nama Wali siswa : ………………………………………………………………..….
6. Pendidikan tertinggi - Ayah : ………………………………………………………………..….
- Ibu : ………………………………………………………………..….
7. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………………..….
8. Pekerjaan : .………………………………………………………………..….
9. Nomor HP : ………………………………………………………………..….
C. ASAL MULA ANAK
1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / Pindahan
a. Asal anak : / TK / PAUD
b. Nama Asal Sekolah : ………………………………………………………………..….
……,...............................
Orangtua / Wali *)

………………………….
Catatan :
1. Mengumpulkan fotocopy akta kelahiran ( 1 Lembar)
2. Mengumpulkan Foto Copy KK (1 Lembar)
3. Mengumpulkan Foto Copy Akta Kelahiran (1 Lembar)