YAYASAN “ MORAKASIH”

TK KASIH KARUNIA
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
Alamat. Jl, Kelambir V pasar IV, Gg. Anas. Desa Kelambir V Kebun, Kec. Hamparan Perak.
Kab. Deli Serdang, Prov. Sumatera Utara

Nomor induk Sekolah :……………. Nomor Urut :………..

Kelompok :…………….
Tahun pelajaran : 20……/20……
A.
B. KETERANGAN ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap :………………………………………………
b. Nama Panggilan :………………………………………………
2. Jenis kelamin :……………………….………………………
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………
4. Alamat Rumah :
a. Jalan :………………………………………………
b. Desa/kelurahan :………………………………………………
c. Kecamatan :………………………………………………
d. Kabupaten :………………………………………………
e. Propinsi :………………………………………………
f. Jarak tempuh dari rumah kesekolah :……………………………………………
5. Agama :………………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNI Keturunan.
7. Anak ke :……………………………………………....
8. Jumlah saudara :
a. Saudara kandung :………………………………………………
b. Saudara tiri :………………………………………………
c. Saudara Angkat :………………………………………………
9. Status anak : Kandung/Yatim/piatu/yatim piatu.
10. Bahasa sehari-hari dirumah :………………………………………………
11. Golongan darah :………………………………………………
12. Tinggi Badan :………………………………………………
13. Berat Badan :……………………………………………....
14. Penyakit yang pernah diderita :………………………………………………
15. Imunisasi yang pernah diterima :………………………………………………
16. Cita-cita khusus :………………………………………………

C. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama orang tua kandung
a. Ayah :………………………………………………
b. Ibu :………………………………………………
2. Agama orang tua
a. Ayah :………………………………………………
b. Ibu :………………………………………………
3. Kewarganegaraan
a. Ayah :………………………………………………
b. Ibu :………………………………………………
4. Pendidikan terakhir
a. Ayah :………………………………………………
b. Ibu :………………………………………………
5. Pekerjaan orang tua
a. Ayah :……………………………………………….
b. Penghasilan Ayah :……………………………………………….
c. Ibu :……………………………………………….
d. Penghasilan Ibu :……………………………………………….
6. Alamat rumah
a. Ayah :……………………………………………….
b. Ibu :……………………………………………….
7. Alamat kantor
a. Ayah :………………………………………………
b. Ibu :………………………………………………
 8. Wali murid ( jika tidak tinggal bersama dengan orang tua)
a. Nama :……………………………………………….
b. Hubungan keluarga :……………………………………………….
c. Pendidikan terakhir :……………………………………………….
d. Pekerjaan :……………………………………………….

D. MUTASI
1. Diterima tanggal :……………………………………………….
2. Ditempatkan dikelompok ;……………………………………………….
3. Berasal dari :……………………………………………….
4. Keluar dari :………………………………………………

E. LAIN-LAIN
1. Umur 3 Bulan – 6 Tahun (TPA)
2. Umur 2-4 Tahun ( KB)
3. Umur 4-6 Tahun ( TK)
4. Foto copy akte kelahiran
5. Foto copy kartu keluarga
6. Pas foto ukuran : ( TK dan KB )
a. 3x4 = 4 lembar
b. 4x6 = 4 lembar

Klelambir,………………20…..

Petugas Pendaftaran Yang mendaftar

(…………………) ( …………………..)