YAYASAN “ANNAWAWI SALAFI”

SMP ISLAM DARUN NAJAH

Dusun Mendek Desa Badung Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
NSS : 202053506125 NPSN: 20577801
TERAKDEDITASI B
Sekretariat: PP. Annawawi Salafi, .Mendek - Badung - Proppo - Pamekasan - Jawa Timur, Pos: 69363, Hp:081937331611

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMP ISLAM DARUN NAJAH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. Nama Lengkap Peserta Didik :…………………………………………......

2. Nama Panggilan :…………………………………………......
3. Nomor Induk :…………………………………………......
4. Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………......
5. Jenis Kelamin :…………………………………………......
6. Agama :…………………………………………......
7. Status Dalam Keluarga :…………………………………………......
8. Anak Ke :…………………………………………......
9. Alamat Peserta Didik :…………………………………………......
10. Telepon/ HP :…………………………………………......
11. Sekolah Asal :…………………………………………......
12. Diterima di Sekolah ini Di Kelas :…………………………………………......
13. Pada Tanggal :…………………………………………......
14. Kelengkapan Aministrasi : IJASAH/ SKHU/KK/ KTP ORTU/AKTE KELAHIRAN
15. Nama Orang Tua
a. Ayah :…………………………………………......
b. Ibu :…………………………………………......
16. Alamat Orang Tua :…………………………………………......
17. Nomor Tlp / HP :…………………………………………......
18. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :…………………………………………......
b. Ibu :…………………………………………......

Pamekasan,............……………2023

Disetujui
Pendaftar/Siswa Orang Tua/Wali
Foto
3x4

(...........................................) (...........................................)
Nama Jelas Nama Jelas
 YAYASAN “ANNAWAWI SALAFI”
SMA ISLAM DARUN NAJAH
Dusun Mendek Desa Badung Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
NSS:3020535033004 NPSN:69861154
TERAKREDITASI B

Sekretariat: PP. Annawawi Salafi, .Mendek - Badung - Proppo - Pamekasan - Jawa Timur, Pos: 69363, Hp:081937331611

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMA ISLAM DARUN NAJAH
TAHUN PELAJARAN 2023 - 2024

1. Nama Lengkap Peserta Didik :…………………………………………......

2. Nama Panggilan :…………………………………………......
3. Nomor Induk :…………………………………………......
4. Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………......
5. Jenis Kelamin :…………………………………………......
6. Agama :…………………………………………......
7. Status Dalam Keluarga :…………………………………………......
8. Anak Ke :…………………………………………......
9. Alamat Peserta Didik :…………………………………………......
10. Telepon/ HP :…………………………………………......
11. Sekolah Asal :…………………………………………......
12. Diterima di Sekolah ini Di Kelas :…………………………………………......
13. Pada Tanggal :…………………………………………......
14. Kelengkapan Aministrasi : IJASAH/ SKHU/KK/ KTP ORTU/AKTE KELAHIRAN
15. Nama Orang Tua
a. Ayah :…………………………………………......
b. Ibu :…………………………………………......
16. Alamat Orang Tua :…………………………………………......
17. Nomor Tlp / HP :…………………………………………......
18. Pekerjaan Orang Tua
c. Ayah :…………………………………………......
d. Ibu :…………………………………………......

Pamekasan,............……………2023

Disetujui
Pendaftar/Siswa Orang Tua/Wali
Foto
3x4
(...........................................) (...........................................)
Nama Jelas Nama Jelas