SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SISWA/SISWI

SMK NEGERI 2 BATU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

2. Tempat tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Nomor Pendaftaran
6. Diterima di kelas
7. Nama orang tua
8. Pekerjaan orang tua
9. Agama orang tua
10.Nama wali
11.Pekerjaan wali
12.Hubungan keluarga dengan wali
13.Alamat orang tua/wali
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

Menyatakan :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar dan Ideologi Negara serta menjunjung tinggi Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Akademik dan Non Akademik
5. Akan mengikuti pendidikan agama …………………….
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang diselenggarakan sekolah.
7. Tidak memiliki tato (untuk laki-laki/perempuan) dan tidak bertindik (untuk laki-laki) saat
pendaftaran serta tidak akan melakukan tato (untuk laki-laki/perempuan) dan tindik (untuk
laki-laki) selama menjadi Siswa SMK Negeri 2 Batu.
8. Apabila tidak mentaati aturan sekolah, saya sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, diketahui dan
disetujui orang tua/wali*) saya.

Batu, …………………….. 2023

Mengetahui,
Orang tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

MATERAI 10.000

(……………………………) (……………………………)
*) Coret yang tidak perlu