SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan

1. Nama Lengkap : ………………………………..……...............……..
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….……………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………….………................…..
4. A g a m a : …………………...............…..……………………..
5. Diterima di kelas : …….................…………….……………………….
6. Nama Ibu Kandung : ……………….................….……………………….
7. Pekerjaan Orangtua/Wali : …………………………..................……………….
8. Penghasilan Orang Tua/Wali : …………………………….……….................…….
9. Agama Orangtua/Wali : …………...............………..………………………..
10. Alamat Orangtua/Wali : ……………………..…….…………………………
: No. Telp/Hp orangtua………………………………
: No. Telp/HP siswa…………………email siswa :……….
11. Hubungan Siswa dengan Wali : …………………...............…………………………
Dengan sungguh-sungguh dan dengan kesadaran sendiri
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah ( SMK Negeri 3 Singaraja)
3. Sanggup mentaati semua Tata Tertib yang berlaku di sekolah ( SMK Negeri 3 Singaraja )
4. Tidak akan memakai dan atau sebagai pengedar NARKOBA
5. Sanggup mentaati dan memenuhi pelaksanaan WIYATA MANDALA
6. Sanggup mengikuti Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)
7. Akan mengikuti Pendidikan Agama …………………………
8. Akan mengikuti Kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
9. Tidak menikah dan atau hamil selama menjadi siswa SMK Negeri 3 Singaraja
10. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yang berlaku dan ditetapkan oleh Sekolah (SMK Negeri 3 Singaraja).

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui oleh Orangtua/Wali saya.

Singaraja, …………………….2023
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali

Meterai
Rp.10000

(…………………....………..) (……………………………….)