SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMATUHI TATA TERTIB SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………… L/P
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Golongan Darah : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Alamat Siswa : Jl. ……………………………………………………….
RT....Rw....No............Desa......................
Kecamatan..............................................
Kabupaten...............................................
No. Tlp/HP..............................................

6. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………

7. Diterima di Kelas : ……………………………………………………………
8. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………
9. Alamat Orang Tua : Jl. ……………………………………………………….
Rt.... Rw.... No.........Desa........................
Kecamatan..............................................
Kabupaten..............................................
No. Tlp/HP..............................................

10 Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………

11 Hubungan keluarga dengan wali : ……………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Siswa SMK LPT Ciamis, Saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mematuhi dan mentaati pelaksanaan Wawasan Wiyata Mandala serta Tata Tertib
yang berlaku di sekolah
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama……………………………………
5. Apabila tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi :
a. Tidak mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orang tua / Wali.

Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh orang
tua/ wali.

Ciamis,…………………………..
Orang Tua/Wali *) Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………….. ……………………………….
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan