Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD WIDIATMIKA

TAHUN AJARAN 2019 / 2020


A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….
b. Nama Panggilan : …………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
3. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
4. Alamat : …………………………………………………….
: ........................................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................................
5. Agama : …………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
7. Anak Ke Berapa : …………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….
9. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………….
10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………….
11. Anak yatim/piatu/yatim piatu : …………………………………………………….
12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………….
13. Imunisasi yang diterima : …………………………………………………….
14. Ciri khusus : …………………………………………………….
15. Alergi yang diderita : …………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA


1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. No. Tlp / e-mail : …………………………………………………….

2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. No. Tlp / e-mail : …………………………………………………….

C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum
SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama Siswa : …………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di

PAUD Widiatmika.

Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib tersebut

maka kami bersedia menerima seluruh konsekuensinya.

Kuta Selatan, …………………..

Menyetujui

(…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai