FORMULIR PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

SMA NEGERI KPG KHAS PAPUA MERAUKE

1. Hari, Tanggal Pendaftaran : …………………, …………………………………………… 2023

2. Nomer Pendaftaran : ………………………………………………………………………..
3. Nama (sesuai Ijazah) : ………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamain : Laki-laki / Perempuan *)
5. NISN : ………………………………………………………………………..
6. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
7. NIK : ………………………………………………………………………..
8. Agama : Islam/Kristen Prostestan/Katolik/Hindu/Budha **)
9. Etnis / Suku : ………………………………………………………………………..
10. Status Anak : Kandung / Tiri *)
11. Alamat Asal : RT/RW…………………Kelurahan…………………………..
: Kecamatan………………………………………………………..
: Kabupaten………………………………………………………..
12. Alamat tinggal di Merauke : RT/RW…………………Kelurahan…………………………..
: Kecamatan………………………………………………………..
: Kabupaten………………………………………………………..
13. Anak : ke ……….. dari ………………. Bersaudara
14. Jenis Tinggal : Bersama Orangtua/Bersama Wali **)
15. Alat Transportasi ke Sekolah : ………………………………………………………………………..
16. No. Telp. / HP. Orangtua/Wali : ………………………………………………………………………..
17. No. Telp. / HP. Peserta Didik : ………………………………………………………………………..
18. Jarak Rumah ke Sekolah : Kurang dari 1 Kilometer/Lebih dari 1 Kilometer **)
19. Waktu Tempuh ke Sekolah : ………………………………………………………………………..
20. Penerima KIP : Ya/Tidak **)
21. Nama Ayah : ………………………………………………………………………..
Alamat Ayah : RT/RW…………………Kelurahan…………………………..
: Kecamatan……………………… Kabupaten ……………...
Jenjang Pendidikan Ayah : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
Pekerjaan Ayah/Penghasilan Ayah: ………………………………… / …………………………………..
No. Telp. / HP. Ayah : ………………………………………………………………………..
22. Nama Ibu : ………………………………………………………………………..
Alamat Ibu : RT/RW…………………Kelurahan…………………………..
: Kecamatan……………………… Kabupaten ……………...
Jenjang Pendidikan Ibu : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
Pekerjaan Ibu/Penghasilan Ibu : ………………………………… / …………………………………..
No. Telp. / HP. Ibu : ………………………………………………………………………..
23. Nama Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat Wali : RT/RW…………………Kelurahan…………………………..
: Kecamatan……………………… Kabupaten ……………...
Jenjang Pendidikan Wali : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
Pekerjaan Wali/ Penghasilan Wali : ………………………………… / …………………………………..
No. Telp. / HP. Wali : ………………………………………………………………………..
24. Tinggi / Berat Badan : TB: ……………Cm / BB: ………… Kg
25. Golongan Darah : ………………………………………………………………………..
26. Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………..
27. Prestasi yang pernah diraih : ………………………………………………………………………..
(piagam / sertifikat dilampirkan) : ………………………………………………………………………..
Merauke, ……… , ………………………. 2023

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

Tanda Tangan / Nama Jelas Tanda Tangan / Nama Jelas

*)
Coret yang tidak Perlu
**)
Lingkarilah yang dipilih