PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

NSS: 101136005017 KECAMATAN PONTIANAK KOTA

NPSN: 30105431 Alamat : Jl. Putri Candramidi Telp. (0561) 746518 Pontianak 78116

BIODATA SISWA TAHUN 2022 / 2023

A. 1. Nama lengkap (sesuai akte) : ……………………………………….………………………… **)
2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………….
3. Tempat, tanggal lahir (sesuai akte) : …………………………………………….…………………… **)
4. Agama : Islam Protestan Katolik
Hindu Budha
5. Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………………………………………...
6. Anak ke : …………………………………….…………………………… **)
7. Jumlah saudara kandung : ……………………………………….………………………… **)
8. Berat / tinggi badan : ……… kg. / ……… cm. Gol. Darah : ……….. **)
9. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………….…………………………… **)
Lamanya : …………………………………………………………………
Tahun : …………………………………………………………………
10. Alamat rumah : …………………………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………

11. Nama ayah kandung : …………………………………….…………………………… **)

Umur Ayah : …………………………………………………………………
Pendidikan tertinggi ayah : ………………………….……………………………………… **)
Pekerjaan ayah ***) : ………………………….……………………………………… **)
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/WA : …………………………………………………………………
12. Nama ibu kandung : ………………………….……………………………………… **)
Umur Ibu : …………………………………………………………………
Pendidikan tertinggi ibu : ……………………….………………………………………… **)
Pekerjaan ibu ***) : …………………………….…………………………………… **)
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/WA : …………………………………………………………………
13. Jumlah Anggota Keluarga : …………………………………………………………………….
 Dewasa : ………………………………
 Anak-anak : ………………………………

Pontianak, …………….……….. 2021

Orang tua / wali,
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Mohon ditulis dengan lengkap
***) Tulis dengan lengkap nama Intansi/Lembaga, nama
Perusahaan atau PT dan lainnya.
………………………………………
(nama lengkap & jelas)