FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI

Ltq nurul iman

Angkatan VI Tahun Pelajaran 2017/2018

*) No. Pendaftaran : ........

A. KETERANGAN CALON SANTRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **).
Tempat/Tgl. Lahir :
Anak Ke : dari saudara
Jumlah saudara : a. Kandung : ...............................
b. Tiri : ...............................
c. Angkat : ..............................
Kewarganegaraan : WNI/WNA**)
Keadaan Jasmani :
a. Berat Badan :...................... kg.
b. Tinggi Badan :...................... cm.
c. Penyakit yang pernah diderita :
1. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......
2. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......
3. .................................................................... Th. ............... s/d Th. ........
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Jumlah Hafalan : Juz, (Juz ke ........................)
Motivasi Masuk Tahfizh :...........
..
..

B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI SANTRI

1. Orang Tua Kandung

a) Ibu
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : Rp. ..........................................
Alamat Rumah :
Jalan .......................................................................................
Blok ................................................ RT/RW: ....../.... No.
Desa/Kelurahan .. Kecamatan .......................................
Kab. /Kodya.......... Propinsi............................
Kode Pos ........................Telp.( .) HP. ...............
Alamat Kantor :...........................................................................
Telp.(.......).......................HP..............................
 b) Ayah
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : Rp. ..........................................
Alamat Rumah :
Jalan .......................................................................................
Blok ................................................ RT/RW: ....../.... No.
Desa/Kelurahan .. Kecamatan .........................................
Kab. /Kodya.......... Propinsi............................
Kode Pos ........................Telp.( .) HP. ..............
Alamat Kantor :............................................................................
Telp.(.......).......................HP..............................

2. Wali Santri (jika mempunyai)

Nama : ..................................................................
Hubungan Keluarga : .................................................................
Pendidikan Tertinggi : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Motivasi orang tua mendaftarkan putra / putrinya ke LTQ Nurul Iman ini:

C DATA KELUARGA
Catatan tentang keluarga ( susunan : Ayah, Ibu, Kakak, Adik, termasuk calon santri yang
bersangkufan )
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

Catatan : .20..
*) diisi oleh Ustadz/ah Pendaftar,
**) coret yang tidak perlu

( )
Tanda Tangan, Nama Jelas
Orang Tua/Wali