A. Keterangan Anak
1. Nama Lengkap ( Sesuai Akte) : ……………………………………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
4. Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
7. Anak Nomor Ke : ………………. dari ……..... bersaudara
8. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………………….
9. Barat Badan : …………………………………………………………………….
10. Tinggi Badan : …………………………………………………………………….
11. Golongan Darah : …………………………………………………………………….
12. Penyakit yang Pernah Diderita : …………………………………………………………………….
13. Alamat : …………………………………………………………………….
14. Tinggal dengan : …………………………………………………………………….
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………………………………………………………………….
……………………….., …………………………….
( )