Anda di halaman 1dari 1

Format M-3

Nomor Statistik Sekolah


No. Pendaftaran : 1 0 2 0 7 0 3 0 6 0 1 8

Nama Sekolah : SD Swasta Katolik 2 Sumbeikan Kecamatan : Mardingding


Status Sekolah : Terakreditasi B Kabupaten : Karo
Alamat Sekolah : Desa Bandar Purba Provinsi : Sumatera Utara

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

A. Keterangan Anak
1. Nama Lengkap ( Sesuai Akte) : ……………………………………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
4. Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
7. Anak Nomor Ke : ………………. dari ……..... bersaudara
8. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………………….
9. Barat Badan : …………………………………………………………………….
10. Tinggi Badan : …………………………………………………………………….
11. Golongan Darah : …………………………………………………………………….
12. Penyakit yang Pernah Diderita : …………………………………………………………………….
13. Alamat : …………………………………………………………………….
14. Tinggal dengan : …………………………………………………………………….
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………………………………………………………………….

B. Orang Tua / Wali


16. Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………….
17. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
18. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………………….
19. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………............
20. Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………….
21. Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
22. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………………….
23. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………….
24. Alamat Orangtua : …………………………………………………………………….
25. Menerima KPS / KKS / KIP ? : Ya Tidak
26. No. KPS / KKS / KIP : .........................................................................................

C. Asal Mula Anak


27. Masuk Sekolah Ini Sebagai : …………………………………………………………………….
28. Asal Anak : …………………………………………………………………….
29. Nama Sekolah / TK : …………………………………………………………...............
30. No. STTB / Thn : …………………………………………………………………….

……………………….., …………………………….

Orang Tua / Wali

( )

Anda mungkin juga menyukai