SURAT PERNYATAAN SISWA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal Lahir
3. NISN
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Nomor Pendaptaran
7. Diterima di kelas
8. Nama orang tua
9. Pekerjaan orang tua
10. Agama orang tua
11. Alamat orang tua
12. Nama wali
13. Pekerjaan wali
14. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………………….
15. Alamat wali
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi siswa saya :

1. Akan belajar dengan sungguh – sungguh, tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pelajaran Agama ………………..
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler …………………………….. wajib sesuai yang dipilih saat
mengikuti tes bakatnya dilaksanakan oleh sekolah
6. Sanggup menerima sanksi, apabila saya tidak mentaati peraturan atau tata tertib sekolah
berupa sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali murid

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua / wali murid.

Mengetahui / menyetujui Sampit, ……………………………2017

Orang tua / wali murid yang membuat pernyataan

Materai
6000

……………………………………………. ………………………………………………