Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 2 PATI


TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………..


2. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
4. Agama : ……………………………………………………..
5. Alamat Peserta didik : ……………………………………………………..
6. No. Telp/Hp Peserta didik : ……………………………………………………..
7. Sekolah Asal : ……………………………………………………..
8. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ................................................................................
b. Ibu : ................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : ...............................................................................
b. Ibu : ...............................................................................
10. Alamat Orang Tua : …………………………………………………….
11. No. Telp./Hp Orang Tua : ................................................................................
12. Nama Wali Peserta didik : …………………………………………………….
13. Pekerjaan Wali Peserta didik : …………………………………………………….
14. Alamat Wali Peserta didik : …………………………………………………….
15. No Telp./HP Wali : …………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik saya :


1. Akan belajar dengan tekun dan semangat
2. Akan menjaga nama baik, harga diri dan martabat sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah
(MPLS).
4. Akan mengikuti pendidikan agama ............. (sesuai dengan agama yang saya anut)
5. Sanggup Menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran Tata tertib dan APPS (Angka
Pelanggaran dan Prestasi Siswa)
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya
7. Akan mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/wali saya.

Pati, Juli 2019


Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali*)

Materai
Rp. 6.000,00

…………………………………. ………………………………….
Nama Jelas Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai