FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU TH 2018/2019

TK ‘AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL IX

PLAYGROUP ‘AISYIYAH MADANI

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. a. Nama lengkap :……………………………………………………….
b. Nama panggilan : ………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………………....
4. Alamat Rumah
a) Jalan : ……………………………………………………….
b) Desa / Kelurahan : ……………………………………………………….
c) Kecamatan : ……………………………………………………….
d) Kabupaten / Kota : ……………………………………………………….
e) Propinsi : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
7. Anak ke- : ……………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………….
9. Jumlah Saudara tiri / angkat : ……………………………………………………….
10. Anak yatim/ piatu/ yatim piatu : ……………………………………………………….
11. Bahasa sehari-hari dirumah : ……………………………………………………….
12. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………….
13. Imunisasi yang pernah diterima : ……………………………………………………….
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI MURID
1. Ayah kandung / Tiri / Angkat / Wali*)
a. Nama : ……………………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
c. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
d. Pendidikan : ……………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………….....................
f. Alamat dan nomor telepon
1. Rumah : ……………………………………………………….
2. Kantor : ……………………………………………………….
2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali*)
a. Nama : ……………………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
c. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
d. Pendidikan : ……………………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………………….
f. Alamat dan nomor telepon :………………………………………………………..
C. MUTASI
1. Diterima tanggal : ……………………………………………………….
2. Ditempatkan dikelompok : ……………………………………………………….
3. Berasal dari TK : ……………………………………………………….
4. Meninggalkan TK tanggal : …………………………. Karena pindah /
Melanjutkan…………………………... Ke…………………………………………………..
D. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak tempat tinggal ke TK : ……………………………………………………….
2. Pergi ke TK dengan : Berkendaraan / Berjalan kaki / antar jemput

*) coret yang tidak perlu

NB : lampiran foto copi Akte kelahiran,
Foto copi KK, fotocopi KMS

Kediri; ……………………….
Orang Tua / Wali

(………………………………)
 PIMPINAN RANTING ‘AISYIYAH BANDAR LOR
TAMAN KANAK-KANAK ‘AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL IX
PLAYGROUP ‘AISYIYAH MADANI
Jl. Penanggungan No.03 Kel Bandar Lor, Kec. Mojoroto, Kota Kediri
Telp. 082139215122

KETERANGAN DIRI ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : ……………………………………………………….

2. Nomor Induk : ……………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :………………………………………………………..
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Anak ke- : ……………………………………………………….
7. Nama Orang tua / Wali *)
a. Ayah : ……………………………………………………….
b. Ibu : ……………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang tua / Wali *)
a. Ayah : ……………………………………………………….
b. Ibu : ……………………………………………………….
9. Alamat Orang tua / Wali *)
a. Jalan : ……….………………………………………………
..........................Telp……………………………….…
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………………………….
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………….
e. Propinsi : ……………………………………………………….

*) coret yang tidak perlu

NB: Nama sesuai dengan akte kelahiran

 TAMAN KANAK-KANAK ‘AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL IX
PLAYGROUP ‘AISYIYAH MADANI
Jl. Penanggungan No. 3 Telp. 082139215122
KOTA KEDIRI
PENGUMUMAN
No : 05/TK-KB A/IV/2018
PENERIMAAN MURID BARU TAHUN AJARAN 2018/2019

Asalamu’alaikum wr. wb.

Taman Kanak-Kanak Bustanul Athfal IX dan Playgroup Aisyiyah Madani menerima pendaftaran murid baru,
dengan keputusan sebagai berikut :
I. Syarat Pendaftaran
1. Usia anak minimal 4 tahun untuk TK dan 2 tahun untuk Playgroup pada Juli 2018
2. Sehat jasmani dan rohani.
3. Beragama Islam.
4. Mengisi formulir pendaftaran disertai fotocopi akte lahir dengan menunjukkan aslinya.
5. Membayar formulir pendaftaran Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah).
6. Mengambil formulir di kantor TK ABA IX belakang Masjid Baiturrahman Jl. Penanggungan No.
03 Kediri setiap hari kerja.
7. Apabila pendaftaran sudah memenuhi pagu maka pendaftaran kami tutup.
8. Keterangan lebih lanjut bisa ditanyakan langsung ditempat pendaftaran setiap hari dan jam kerja
(07.00-12.00).

II. Rincian Biaya

No Uraian Biaya
1 Uang Pendaftaran Rp 50.000,-
2 Uang peralatan satu semester Rp 100.000,-
3 SPP bulan Juli 2018 Rp 50.000,-
4 Dana UIM, Muktamar, HAN Rp 100.000,-
6 Seragam Rp 450.000,-
Jumlah Rp 750.000,-

Wasalamu’alaikum wr. wb.

NB : INFAK DAN PEMBANGUNAN SEIKHLASNYA

Mengetahui, Kediri, 01 April 2018

Yayasan Kepala KB/TK

Dra.Yuliati Sri Handayani Nur Wahida,S.Pd.I