PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 LONG BAGUN
Alamat: Jln.Bang Juk RT. IX Ujoh Bilang Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu Kode Pos 75767

FORMULIR PENERIMAAN SISWA PINDAH MASUK

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK BARU *coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………..…………….……………..……………………
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. : ……………………………………………………..…………….……………..……………………
Lahir
3. Jenis kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong hu cu )*
5. NISN
6. NIK (Nomor Induk
Kependudukan)
7. NO KK (KARTU KELUARGA)

8. Tinggi / Berat Badan / : …………… cm / …………. Kg / ……….…… dari ……..…… bersaudara

Anak ke -
9. Alamat rumah : Jln. ….……………………..…...……………………...…...…No…...………RT/RW .…….…
Desa/Kelurahan ………………………..…..………………………..…………………………..
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ….……………………..……...…………………...…...…No…...………RT/RW ….….…
Peserta Didik selama Desa / Kelurahan .…….………………..…..…...…………………..……………………….….
bersekolah di SMA (Bersama Orang tua / Wali / Asrama / Kost / Lainnya)*
11. Mode Transportasi ke : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Kapal Sekolah / Lainnya)*
sekolah Jarak tempuh : ………… Km Waktu tempuh : …… jam
……… menit
12. No Hp Peserta
13. Asal Sekolah : ……………………………………… Kecamatan : ……………………
Kabupaten …………………………. Provinsi : ……………………
B. DATA ORANG TUA & WALI CALON PESERTA DIDIK
1. Nama lengkap
a. Ayah : ……………………………………………….. HP Ayah
b. Ibu : ………………………………………………... Hp Ibu
c. Wali : ……………………………………………...… Hp Wali

2. Pendidikan Terakhir Pekerjaan Orang Tua / Wali

a. Ayah : …………………………..……………………..……………. ……….…………………………………………………
b. Ibu : …………………………..……………………..……………. …………….……………………………………………
c. Wali : ………...……………...…...……………………..…………. ………………….………………………………………
3. Alamat rumah : Jln. ….……………………..…...……………………...………………..… No…...……… RT/RW .……………………
Desa/Kelurahan ………………………..…..…………………………………….………………………………………..
4. Penghasilan rata-rata/bulan (Rp)
a. Ayah ( 0–999.999 / 1 Juta–1.999.999 / 2 Juta–4.999.999 / di atas 5 juta )*
b. Ibu ( 0–999.999 / 1 Juta–1.999.999 / 2 Juta–4.999.999 / di atas 5 juta )*
c. Wali ( 0–999.999 / 1 Juta–1.999.999 / 2 Juta–4.999.999 / di atas 5 juta )*

5. Keterangan Orang Tua

a. Ayah (Masih hidup / Meninggal tahun b. Ibu (Masih hidup / Meninggal tahun
.......... )* ....... )*

C. LAMPIRAN PENDAFTARAN (Ceklist ( √ ) kelengkapan lampiran diisi oleh TU)

Jalur Reguler melampirkan
1. Pas foto warna 3 x 4 cm latar merah
(Di foto di SMAN 1 Long Bagun)
2. Akta Kelahiran/Surat Ket. Lahir
3. Kartu Keluarga
4. KTP Orang Tua / Wali
5. Raport
6. Ijazah SMP
7. Surat keterangan Bebas Narkoba& Kesehatan
8. Surat Pernyataan siap mengikuti peraturan
matrai 10.000
: 4 lembar berseragam SMA
: 1 lembar foto copy legalisir
: 1 lembar foto copy legalisir
: 1 lembar foto copy
: Buku Raport Asli
: 1 lembar foto copy legalisir
: 1 lembar asli
: 1 lembar asli
Khusus jalur prestasi melampirkan (tambahan lampiran)
9. FC Surat keterangan lulusan peringkat umum 10 besar /
Piagam penghargaan Akademik/Non Akademik /
Surat Ket. Pernah mengikuti KSN / Olimpiade
Khusus jalur afirmasi melampirkan (tambahan lampiran)
9. FC Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Kartu Indonesia
Sehat (KIS) / Kartu Program Keluarga Harapan
(PKH) / suket tidak mampu dari petinggi
Khusus jalur perpindahan Orang Tua (tambahan lampiran)
9. FK legalisir Surat Penugasan / SK dari Instansi tempat
bekerja orang tua / wali.

Pas Foto Ujoh Bilang, …………..… 2024

3x4 Calon Peserta Didik Mengetahui, Orang Tua / Wali*
Calon
Peserta
Ddidik
……………………………………. …………………………………….