PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP RADEN PATAH PUCUK
STATUS / TYPE : B ( BAIK )
NSS: 202050724087 NPSN : 20506427 NIS : 200870 NDS: E.29142010
Alamat : Jln. A. Yani No.1 Gempolpading Pucuk Lamongan , Email : smpradenpatah@yahoo.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ..............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………… (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ................................. .................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ……………………........................... Kab. ………………. Prop. ……………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ..............................................................................................................................
b. Ibu : ..............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ..............................................................................................................................
b. Ibu : ..............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
14. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ oran g.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. SHUS (Surat Hasil US/M) /SKL : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih). Pucuk, ......... Juni 2017
3. Kartu Keluarga (KK) : 3 lembar (photo copy). Calon Peserta Didik,
4. KPS / KKS (jika menerima) : 3 lembar (photo copy).
5. Kartu NISN : 3 lembar (photo copy).
Keterangan : Diketahui oleh
* =NOMOR
Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid , ...................................
PENDAFTARAN
Isilah data dengan benar dan jelas. Pas Photo
Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm
Diisi oleh Panitia PPDB,
...................................