PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jl. Raya Bareng No.9 Desa Tebel Kec. Bareng Kab. Jombang Kode Pos 61474
E-mail : sdntebel01@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN TEBEL 1 TAHUN AJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ............................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……...
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ...................................................................................................................
b. Ibu : ..................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ...................................................................................................................
b. Ibu : ...................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ...........................................
b. Ibu : ...........................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……..
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999
 7. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …….. cm / …….. kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …….. km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …….. jam ….... menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu
Lahir Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK
asal). Tebel , ……………2023
Orang tua/Wali Murid
Nomor Pendaftaran
*) Coret yang tidak perlu ………………………
Isilah data dengan benar dan jelas ……….

………………………………….