PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

BERITA ACARA
SAS SD NEGERI TEBEL I
KECAMATAN BARENG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Padahari ini.....................tanggal.................................. bulan.........................tahun

Dua ribu dua puluh tiga telah diselenggarakan Sumatif Akhir Semester Tahun
Pelajaran 2022 / 2023 dari pukul .....................sampai pukul .........................
Pada Sekolah : SDN Tebel I
Ruang/Kelas : …………………………………………
Alamat : Jl.Raya Bareng No.09 Tebel
Jumlah Peserta seharusnya : …………siswa
Peserta yang tidak mengikuti : ………....siswa
Yaitu Nomor :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telah dibuka sampul SAS Mata Pelajaran ………………………………………………
dengan jumlah soal …………………eksemplar, Lembar Jawaban ………………….
………eksemplar, .Berita acara………………..eksemplar, daftar hadir ……………...
…..eksemplar.
Sebelum dibuka, sampul SAS tersebut dalam keadaan baik.
Catatan selama pelaksanaan SAS Sekolah Dasar
…………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara
Tebel, ……………………….

Pengawas
Tanda Tangan : ____________________
Nama : ____________________
NIP : ____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : I

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................
No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Urut

1 01 Aisyah Prasetiyo Putri

2 02 Raya Merdeka Putri Keswanto

3 03

4 04

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE,S.Pd. ELLY MILADANI, S.Pd.SD

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. 19870418 200901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : II

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................
No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Urut

1 01 Ahmad javarel

2 02 Athar Rizky Mahyuda

3 03 Cytya Sabtha Artha rinakit

4 04 Inggrid Hasyim

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE,S.Pd. LAILATUL FAIZAH, S.E

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : III

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................
No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Urut

1 01 Duriya Naila Talita

2 02 Fito Firmansyah

3 03 Cantika Karunia Putri

4 04 Mukhamad Aqil Setiono

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE,S.Pd. DINI LEDY PUSPHITA, S.Pd.

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : IV

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

Urut

1 01 M. Irsyadul Ibad

2 02 Ratna Setyorini

3 03 Arum Dwi Cahyaningsih

4 04 M. Bagus Narendra

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE, S.Pd. PRIANITA DEWI ANTI, S.Pd.

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : V

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................
No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Urut

1 01 Muhammad Bayu Al aizam

2 02 Aris Maulana

3 03 Nabila Rosalia

4 04 Hilmi Adi Prabowo

5 05 Elisa Wulandari

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE,S.Pd. LUTFIA KUMALA SARI, S.Pd.

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. 19961205 202221 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL I
Jln. Raya Bareng No. 09 Dsn Tebel, Ds. Tebel Kec. Bareng
Email:sdntebel01@gmail.com

DAFTAR HADIR KELAS : VI

SUMATIF AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sekolah : SDN TEBEL 1 Tanggal : ...........................

Ruang : ................................ Pukul : ...........................

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

Urut

1 01 Dian Ayuning tias

2 02 Febi Dwi Arianti

3 03 Irfan Ramadhan

4 04 Kinar Oktavia Auramira

5 05 M. Ulum Fambudi

6 06 Rofit Mamlukhatus Uyun

Mengetahui,
Kepala SDN TEBEL I Pengawas / Guru

DHIANING RESPHATIE, S.Pd. ELLY MILADANI, S.Pd.SD

NIP. 19850523 201101 2 002 NIP. 19870418 200901 2 003