PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 BUNGA MAYANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01Tanah Abang-Bunga Mayang Kode Pos 34554

SURAT PERNYATAAN SISWA

Setelah membaca, mengamati dan memahami isi yang terkandung dalam tata tertib sekolah, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
NIS : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk:
1. Mematuhi dengan seksama tertib dan teratur semua mata pelajaran yang diajarkan oleh Bapak/Ibu guru
di dalam kelas maupun si luar kelas.
2. Mematuhi semua tata tertib sekolah
3. Sanggup menerima sanksi termasuk kemungkinan dikeluarkan dari sekolah apabila melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. Tidak masuk sekolah tanpa keterangan yang mencapai 25% dari hari efektif dalam satu semester
b. Membawa senjata tajam dan terlibat perkelahian antar pelajar
c. Melakukan intimidasi/pentargetan kepada siswa lain
d. Membawa, mengedarkan, minuman keras, narkoba, gambar/konten porno di dalam sekolah
e. Bersikap, berprilaku, bertutur kata tidak sopan kepada Bapak/Ibu guru
f. Melakukan pelanggaran seperti yang tercantum pada catatan pelanggaran.

4. Apabila melakukan pelanggaran peraturan sekolah, maka bersedia mengundurkan diri dari SMK
Negeri 1 Bunga Mayang.
5. Akan meminta maaf kepada guru dan staff yang bersangkutan.
6. Tidak akan melawan pihak sekolah SMK Negeri 1 Bunga Mayang.

Demikian surat perjanjian ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta diketahui/disetujui
Orang Tua/Wali Siswa/siswi.

Bunga Mayang, ….. Juli 2021

Mengetahui

Orang Tua/Wali Siswa/siswi Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BUNGA MAYANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01Tanah Abang-Bunga Mayang Kode Pos 34554

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA/SISWI

Pernyataan ke .....

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................

Adalah orang tua/wali dari siswa/siswi di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengetahui perbuatan anak saya yang melanggar aturan sekolah
yaitu, ..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Apabila dikemudian hari anak saya melakukan pelanggaran tata tertib sekolah berupa hal tersebut diatas
maupun peraturan sekolah yang lain maka saya dan anak saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan oleh sekolah.

Demikian semoga menjadi priksa adanya.

Tanah Abang, ....... ....................... 2021

Siswa/siswi Yang bersangkutan Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Siswa/siswi

Wali Kelas Guru Bimbingan Konseling

Berlina, S. Pd.
NIP. NIP. 19900313 202012 2 018

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Bunga Mayang

NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BUNGA MAYANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01Tanah Abang-Bunga Mayang Kode Pos 34554

SURAT PERJANJIAN ORANG TUA/WALI SISWA/SISWI

Perjanjian ke .....

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................

Adalah orang tua/wali dari siswa/siswi di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................

Dalam melaksanakan pembelajaran, anak tersebut telah merusak fasilitas sekolah. Maka dari itu
saya selaku orang tua bersedia memperbaiki atau mengganti sebagai bentuk pertanggung jawaban
kepada sekolah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,
semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bunga Mayang, ....... ....................... 2021

Siswa/siswi Yang bersangkutan Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Siswa/siswi

Wali Kelas Guru Bimbingan Konseling

Berlina, S. Pd.
NIP. NIP. 19900313 202012 2 018

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Bunga Mayang

NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BUNGA MAYANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01Tanah Abang-Bunga Mayang Kode Pos 34554

SURAT PERMOHONAN MAAF

yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Almat : .............................................................................................

Meminta maaf kepada guru dan staff atas prilaku tidak sopan dan pelanggaran terhadap peraturan
sekolah. Dibuktikan dengan tanda tangan selurh staf dan guru SMK Negeri 1 Bunga Mayang. Dan
saya berjanji tidak akan mengulanginya lagi

Demikian surat perjanjian ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila saya
melanggar siap diberi sanksi oleh sekolah.
Bunga Mayang, ....... ....................... 2021

Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa/siswi

Siswa/siswi Yang bersangkutan

Wali Kelas Guru Bimbingan Konseling

Berlina, S. Pd.
NIP. NIP. 19900313 202012 2 018

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Bunga Mayang

NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BUNGA MAYANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01Tanah Abang-Bunga Mayang Kode Pos 34554

No :
Lampiran :
Perihal : Panggilan Orang Tua Siswa
Panggilan ke .....

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Murid dari : .................................................
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan ini diberitahukan kepada Bapak/Ibu wali murid dari :
Nama : .............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Almat : .............................................................................................

Kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu Wali murid untuk dapat memenuhi panggilan dari sekolah
berkaitan dengan Pelanggaran Tata Tertib Sekolah oleh anak tersebut, pada :
Hari/Tanggal : ..................... / ...................................................................
Waktu : Pukul .............. WIB s/d Selesai
Bertemu dengan : ............................................................................................
Selaku : ............................................................................................
Masalah : ............................................................................................
............................................................................................

Demikian surat panggilan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Bunga Mayang, ....... ....................... 2021

Guru BK/Wali Kelas

NIP.